La situación de primaria no mejora

El informe ministerial 'Estrategia AP21' 2007-2012 muestra cómo primaria sigue estancada en un presupuesto escaso y cómo se mantienen las diferencias regionales en la presión asistencial del médico de familia.

Laura G. Ibañes | laura.gutierrez@diariomedico.com | 04/02/2013 00:00

Hace ahora ocho años desde que la II Conferencia de Presidentes Autonómicos lanzó la necesidad de reforzar el sistema de atención primaria español, y cinco años desde que las autonomías formalizaron su compromiso de hacerlo a través de la Estrategia AP21, un documento con propuestas de actuación para mejorar la dotación y el funcionamiento del primer nivel asistencial que aspiraba, entre otras cuestiones, a que el peso de la atención primaria sobre el conjunto del sistema sanitario fuera mayor, concediéndole al menos el 25 por ciento de todo el presupuesto sanitario.

El cupo medio de tarjetas por médico baja en 5 años de 1.426 a 1.385, pero todavía hay más de 10.000 médicos con cupos superiores a las 1.500 tarjetas

Tras la cifra macro de los presupuestos figuraba en realidad la voluntad de descargar de presión asistencial al médico de atención primaria concediéndole menores cupos de población y mayor tiempo para cada paciente.
Pero también la voluntad de reducir la lista de espera en primaria a un mero desfase de 24 horas, de eliminar la carga burocrática en trámites como la gestión de la incapacidad temporal, de mejorar la comunicación con los profesionales hospitalarios, de evitar la medicalización creciente de la población asociada a la falta de tiempo en las consultas, de incrementar las tasas de vacunación y la labor preventiva desde primaria y, sobre todo, de ampliar y homogeneizar la capacidad resolutiva de primaria generalizando en todas las autonomías el acceso de los médicos de AP a determinadas pruebas complementarias y tratamientos.

Las buenas intenciones parecen haber quedado en nada. O en casi nada.

El Ministerio de Sanidad ha elaborado un informe de evaluación del cumplimiento de la Estrategia AP21 en sus primeros cinco años de implantación, en el periodo 2007-2012 (si bien la mayor parte de datos aportados se refieren a 2011). Y aunque el informe huye en todo momento de una valoración global de consecución de los objetivos que se perseguían, los datos que aporta sobre cada uno de los indicadores que se están evaluando hablan por sí mismos.

Pocas autonomías han hecho planes específicos de lucha contra la burocracia en primaria y persisten las diferencias en el acceso a pruebas complementarias

Poco presupuesto
El peso de primaria sobre el total del presupuesto sanitario público, lejos de haber crecido en los últimos cinco años, ha descendido ligeramente, pasando de representar el 14,43 por ciento del total en 2007 a ser el 14,25 por ciento. Comoquiera que en conjunto el presupuesto sanitario también ha experiementado desde 2011 un descenso, ha caído incluso el gasto por persona en atención primaria, que se sitúa en sólo 190,1 euros al año. Dicho de otro modo, la atención primaria apenas representa el 0,84 por ciento de la economía nacional.

Pese a que la valoración que hacen los pacientes de la atención recibida en primaria y de la confianza en la profesionalidad de sus médicos no ha dejado de crecer en los últimos cinco años y se sitúa en todos los casos por encima del 7 sobre 10, la lista de espera para conseguir una consulta con el médico de primaria crece. Se situó a cierre de 2011 en 3,65 días y el propio informe reconoce que "más allá del desfase natural de un día que puede producirse al solicitar la cita en un horario en el que ya no está su médico parece haberse asentado la existencia de lista e espera en atención primaria".

Cupo por médico
Con cautela por la desigualdad autonómica e incluso provincial, pero en positivo habría que leer los datos sobre el cupo de pacientes asignado a cada médico. Si en 2007 la media se situaba en 1.426 tarjetas sanitarias por médico de familia y 1.041 por pediatra de AP, en 2011 estas cifras descienden a 1.385 y 1.033 tarjetas, respectivamente. Estas medias, con todo, están en el caso de los médicos de familia por encima de las recomendaciones de las sociedades científicas de 1.200 tarjetas sanitarias por médico.

Al tratarse del cupo medio en lugar del cupo más frecuente, el dato tampoco es capaz de reflejar la realidad, al estar forzado a la baja por los datos de médicos de escasas poblaciones rurales. Y la realidad muestra que todavía hay (excluida Cataluña, que no ha aportado los datos) 10.536 médicos de familia con cupos superiores a las 1.500 tarjetas sanitarias, casi 500 de ellos con incluso cupos superiores a las 2.000 tarjetas.
La presión, con todo, habría descendido levemente en los últimos años, con una frecuentación que ha pasado de las 5,75 visitas por paciente al año en 2007 a las 5,62 visitas de 2011.

Acceso a pruebas
Preocupa la constatación de la heterogeneidad en el acceso de los médicos de familia a determinadas pruebas complementarias de diagnóstico y a ciertos procedimientos terapéuticos, en tanto mejorar la capacidad de resolución de AP generalizando el acceso a pruebas es uno de los objetivos de la Estrategia AP21.
Cataluña, Valencia, La Rioja y Asturias no han querido aportar información al respecto, pero para el conjunto de las otras 13 comunidades restantes los avances son muy pocos.

Todavía quedan procedimientos como el ECG tras ejercicio o la tonometría ocular que se ofertan sólo en la mitad de las comunidades y la petición de ecografías, de radiografías de contraste y de TC sigue vetada para los médicos de familia en la mitad de las comunidades autónomas.

fortalezas y debilidades del primer nivel asistencial

Percepción de la población
La Estrategia AP21 registra cómo la población valora muy positivamente la atención primaria. Si en 2002 los pacientes calificaban con un 7 sobre 10 el trato recibido por parte del personal sanitario, esta calificación subió en 2011 a un 7,75. Algo semejante ha ocurrido con la confianza que transmiten los médicos de familia y pediatras, que obtiene ya una nota de 7,7. En conjunto, en 2011 el 86 por ciento de los pacientes calificaron de buena o muy buena la atención recibida en primaria.

Resultados en salud
La Estrategia AP21 valora, entre otras cuestiones, la mejora en la dotación de primaria a través de los resultados de salud, entendiendo que un sistema de AP más fuerte reflejaría en el espejo una mejor salud. El informe del Ministerio de Sanidad destaca como buenos resultados, entre otros, el creciente abandono del tabaco, pero alerta del sedentarismo de la población, de las tasas de obesidad y de la caída en la cobertura de vacunación antigripal entre mayores de 65 años, que baja del 70 por ciento de hace diez años al 57,7 por ciento de 2011. También caen las mujeres de entre 50 y 69 años que se han hecho una mamografía, repunta la incidencia de la tosferina y, preocupantemente también la del sarampión, que en 2011 subió a 7,97 casos por cada 100.000 habitantes, frente a los 0,05 del año 2005.

Medicalización
Una de las cuestiones que más preocupan de entre las observadas en el último lustro es la creciente medicalización e la población, si bien el informe explica que no es posible discernir qué parte de las prescripciones es fruto de una decisión directa de los médicos de atención primaria y qué parte es consecuencia de la continuidad de tratamientos prescritos por los médicos hospitalarios. Ha crecido fuertemente el consumo de antibióticos, desde las poco más de 18 dosis diarias definidas por cada 1.000 habitantes y día a las 20,39 que se registraron en 2011. Sube también el consumo hipnóticos y sedantes un 63 por ciento en sólo una década, el de hipolipemientates un 460 por ciento y el de antiulcerosos un 368 por ciento. La alta medicalización ha venido además acompañada de una caída en las moléculas que deberían haber sido de primera elección dentro de esos grupos terapéuticos.

Tecnologías
Galicia, Valencia, Cataluña, La Rioja y Asturias no han contestado al cuestionario del Ministerio de Sanidad sobre las aplicaciones tecnológicas disponibles en AP. En las 12 autonomías restantes se ha detectado escasa implantación de las citaciones electrónicas de pruebas complementarias. El visado electrónico de fármacos está disponible en 9 autonomías y el de partes de incapacidad temporal en 11. Sorprende que, según el estudio, ha sido imposible recopilar información sobre las autonomías donde la receta electrónica está completamente implantada, al haberse contestado a la cuestión confundiendo la receta electrónica sin papel con la prescripción electrónica..

Coordinación con los hospitales
Once regiones han sistematizado la documentación para intercomunicación clínica entre primaria y hospital, si bien se ha detectado desconocimiento entre los profesionales sobre el catálogo de prestaciones de cada nivel.