deberán concertarlos
Las concertadas deben ofrecer la cartera de servicios del SNS
El TSJ de Cantabria condena al Igualatorio Médico Quirúrgico a abonar el pago de la atención que recibió un mutualista en el Hospital de Valdecilla.
Santiago Rego. Santander | dmredaccion@diariomedico.com | 04/02/2013 00:00
Las aseguradoras que tienen concierto con el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas para cubrir la asistencia de los funcionarios han de prestar la misma "cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud", y en el caso de que no dispongan de los medios necesarios deberán concertarlos con el sistema público o con empresas privadas. Toda decisión en sentido contrario es "incorrecta e inválida", según asegura, en un fallo de la Sala de lo Contencioso del TSJ de Cantabria.
El tribunal autonómico ha fallado sobre un recurso nada habitual en esta Sala, donde ha tenido que acudir el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, tras ver cómo el Igualatorio Médico Quirúrgico de Cantabria (IMQC) rechazaba un recurso de Muface. La aseguradora había denegado una reclamación de un funcionario de esta mutualidad estatal, "por un importe indeterminado", por la atención recibida en la Unidad de Ventilación del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
La compañía alegó que lo prescrito por uno de sus médicos, la valoración neumológica en la Unidad de Ventilación, no se contemplaba en el convenio con el Estado. En respuesta a este argumento, el TSJ hace el reproche más duro al IMQC, al que recuerda que ello "no exime a la entidad, incluso no figurando en el convenio, de su obligación de prestar a los mutualistas la asistencia sanitaria, que incluirá, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS)".
En los fundamentos de derecho se recoge que, en 2010, el Igualatorio ofreció una alternativa al paciente, pero el tribunal coincide con la Abogacía del Estado, que ha representado en este contencioso a Muface, que "hubo una respuesta tardía al ofrecimiento del tratamiento por parte del IMQC", ya que desde que el neumólogo diagnostica y determina una terapia en una unidad especializada -en Cantabria sólo la tiene el Hospital Valdecilla- tardó un mes en dirigirse al funcionario mutualista y ofrecerle tratamiento, extremo "improcedente", según una de las cláusulas del concierto entre el Estado y la compañía cántabra.
Los tres magistrados sostienen que el Igualatorio sobrepasó con creces los 10 días que dispone esa cláusula sobre "la remisión al facultativo o centro no concertado, o bien ofrecer la aseguradora una alternativa válida con sus medios", que en el caso ahora juzgado debiera de haber sido, prosigue el fallo, "una unidad de ventilación no invasiva para su valoración y tratamiento", según la prescripción del especialista.
La entidad le ofreció, un mes más tarde de la petición, "una derivación genérica a los neumólogos de su cartera de servicios, lo que constituye una alternativa asistencial no gestionada previamente por la entidad, y que no puede considerarse una respuesta válida para el tratamiento de la patología del mutualista, al no especificar el IMQC, de manera expresa, el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia, y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita", recoge el fallo.
El Igualatorio admitió ante el tribunal que el mutualista obró correctamente solicitando la correspondiente autorización para acudir al Hospital Valdecilla, pero ésta se le denegó por no figurar esa Unidad de Ventilación en el convenio Muface-Igualatorio.
El TSJ resalta que la Administración estatal ha actuado de manera correcta en defensa del funcionario y afirma que la aseguradora está obligada a prestar a los funcionarios la misma asistencia que la sanidad pública.
El tribunal autonómico ha fallado sobre un recurso nada habitual en esta Sala, donde ha tenido que acudir el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, tras ver cómo el Igualatorio Médico Quirúrgico de Cantabria (IMQC) rechazaba un recurso de Muface. La aseguradora había denegado una reclamación de un funcionario de esta mutualidad estatal, "por un importe indeterminado", por la atención recibida en la Unidad de Ventilación del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
- La aseguradora le ofreció al paciente una derivación genérica a los neumólogos de su cartera de servicios, que el tribunal rechazó por no ser alternativa a lo prescrito
La compañía alegó que lo prescrito por uno de sus médicos, la valoración neumológica en la Unidad de Ventilación, no se contemplaba en el convenio con el Estado. En respuesta a este argumento, el TSJ hace el reproche más duro al IMQC, al que recuerda que ello "no exime a la entidad, incluso no figurando en el convenio, de su obligación de prestar a los mutualistas la asistencia sanitaria, que incluirá, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS)".
En los fundamentos de derecho se recoge que, en 2010, el Igualatorio ofreció una alternativa al paciente, pero el tribunal coincide con la Abogacía del Estado, que ha representado en este contencioso a Muface, que "hubo una respuesta tardía al ofrecimiento del tratamiento por parte del IMQC", ya que desde que el neumólogo diagnostica y determina una terapia en una unidad especializada -en Cantabria sólo la tiene el Hospital Valdecilla- tardó un mes en dirigirse al funcionario mutualista y ofrecerle tratamiento, extremo "improcedente", según una de las cláusulas del concierto entre el Estado y la compañía cántabra.
Los tres magistrados sostienen que el Igualatorio sobrepasó con creces los 10 días que dispone esa cláusula sobre "la remisión al facultativo o centro no concertado, o bien ofrecer la aseguradora una alternativa válida con sus medios", que en el caso ahora juzgado debiera de haber sido, prosigue el fallo, "una unidad de ventilación no invasiva para su valoración y tratamiento", según la prescripción del especialista.
La entidad le ofreció, un mes más tarde de la petición, "una derivación genérica a los neumólogos de su cartera de servicios, lo que constituye una alternativa asistencial no gestionada previamente por la entidad, y que no puede considerarse una respuesta válida para el tratamiento de la patología del mutualista, al no especificar el IMQC, de manera expresa, el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia, y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita", recoge el fallo.
El Igualatorio admitió ante el tribunal que el mutualista obró correctamente solicitando la correspondiente autorización para acudir al Hospital Valdecilla, pero ésta se le denegó por no figurar esa Unidad de Ventilación en el convenio Muface-Igualatorio.
El TSJ resalta que la Administración estatal ha actuado de manera correcta en defensa del funcionario y afirma que la aseguradora está obligada a prestar a los funcionarios la misma asistencia que la sanidad pública.
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