“Si no se consigue profesionalizar la gestión tenemos complicado llegar a tener una Administración pública eficiente”

Marzo de 2013 - Silvia C. Carpallo

Francisco Luis Sánchez Prieto, profesor del Máster Internacional en Administración Financiera y Hacienda Pública del Instituto de Estudios Fiscales, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

Por su experiencia profesional es defensor de lo que la empresa privada pueda aportar a la Sanidad, y de aprovechar todo lo posible en busca de la, cada día más difícil, sostenibilidad del sistema. Pese a ello, Francisco L. Sánchez Prieto ve también necesario hacer otro tipo de reformas dentro de la gestión pública, que pasan en primer lugar por una reestructuración de la Administración pública, que dentro del ámbito sanitario incluya la profesionalización de los gestores y la reforma del régimen de los profesionales, así como la capacidad de optar por retribuciones con mayores porcentajes variables.

Desde su experiencia como gestor, ¿podría darnos su perspectiva del modelo PFI en la gestión hospitalaria?
Son modelos recientes en España, eran una novedad porque no existía un precedente histórico, lo que ha planteado problemas de tipo cultural, en el sentido de que encajar organizaciones que funcionen con culturas distintas tiene su complejidad. Creo que es ahora, al cabo de unos 5 ó 6 años de funcionamiento, cuando empiezan a superarse esas diferencias, y cuando ya funcionan con cierta fluidez, como puedo observar como director de gestión del Hospital Infanta Leonor, por ejemplo. Las empresas que se presentaron a estos proyectos no procedían del ámbito sanitario, y asumir esa cultura y esa filosofía requería una adaptación, pero este problema está ya superado. Básicamente los problemas que van a tener que enfrentar ahora estos hospitales son los mismos problemas que el resto de hospitales públicos, porque el personal sanitario, que es el núcleo de la asistencia, es el mismo.

¿Y entonces cuál es esa diferencia entre la gestión privada y la pública?
El personal es el mismo, pero la diferencia respecto a la gestión pública estriba en que los servicios no sanitarios, o buena parte de ellos, los presta una empresa, lo que tiene la ventaja, desde el punto de vista de la gestión, de que no hay que cambiar de proveedor periódicamente. El hecho de ser una relación a largo plazo, le permite a la empresa invertir en el servicio, porque al tener un plazo largo para recuperar los costes, le compensa. Los contratos que tradicionalmente hacían los hospitales de estos servicios eran contratos a corto plazo, lo que implicaba cambiar de proveedores cada pocos años, y lo que desestabilizaba el empleo también cada poco tiempo. La relación a largo plazo resulta más eficiente, tanto para la empresa como para el servicio.

La diferencia también está, a lo mejor no en su personal, pero sí en su régimen de contratación. Algunos expertos hablan de que lo que realmente sería necesario sería cambiar el estatuto de los profesionales sanitarios para hacer más flexible la gestión pública y no optar por privatizar, ¿qué opina?
Este problema está encima de la mesa desde el Informe Abril, por tanto no es una novedad, está ampliamente diagnosticado y explicado, pero es complicado tomar decisiones. Es evidente que la actividad sanitaria cuadra mal con lo que es un régimen de carácter funcionarial, y de hecho en otros muchos países, que los médicos tengan un esquema funcionarial no suele ser lo habitual. Desde ese punto de vista creo que la reforma del estatuto a medio largo plazo sería necesaria, para asegurar que hubiera una mejor adaptación a las necesidades del paciente, y a las necesidades futuras del sistema sanitario. La sociedad española ha cambiado, las pautas de vida y de enfermedad han cambiado, y las profesiones sanitarias también tienen que adaptarse a eso.

En lo que sí se puede empezar a trabajar a más corto plazo es en la retribución variable, tan demandada por los gestores, ¿qué porcentaje del salario debería ser fijo y cuál variable?
Actualmente los porcentajes de lo que son retribuciones variables son pocos o tienen escaso peso en la retribución, deberíamos ir hacia esquemas de incentivación mayores. Hablar de porcentajes es complicado porque depende de cada profesión o del tipo de trabajo que se realiza, pero se debería ir a esquemas en los que la retribución variable tuviera más peso respecto a la fija.

Los médicos demandan no sólo incentivos monetarios, sino también profesionales, como en docencia e investigación, ¿puede ser ésta hoy, dada la situación actual, una forma de incentivación a explotar?
En cierto modo ya están vigentes ese tipo de esquemas, puesto que la única forma de incentivar que se permite ahora es a través de formación, docencia, investigación, etc. Lo que hace falta es que todo eso se estudie y se plantee para el conjunto de los profesionales, puesto que el ideal es que los profesionales sanitarios estén lo mejor formados y lo mejor capacitados posible.

Volviendo a la dicotomía pública /privada, la crítica hacia la gestión pública es que está excesivamente politizada, ¿puede despolitizarse la gestión, y por tanto ser pública y eficiente?
Como servicio público, la dirección de todos los servicios públicos es política. Es decir, en los ministerios hay unos ministros que son políticos, que son también responsables de la Administración, eso es inherente a un esquema de servicio público. En otros países sí está estudiada esta cuestión, y hay una diferenciación más clara entre lo que es la Administración pública y lo que es la gestión o dirección política de la Administración pública. Técnicamente estos problemas están razonablemente resueltos en otros países, aquí se puede hacer lo mismo, y se pueden adoptar esquemas de ese estilo. Es una cuestión de reformar la Administración, que ahora está precisamente en discusión, a raíz de la reestructuración de las administraciones públicas que está en marcha.

Eso a futuro, pero a día de hoy, ¿cómo le influye a un gestor sanitario la política?
La política no influye en la gestión del día a día, puesto que la política tiene otro tipo de derivas o de implicaciones. La gestión no se ve afectada por la política en tanto en cuanto que la gestión de camas, la gestión de procesos, listas de espera, etc., no tiene nada que ver con estas cuestiones. Evidentemente sí puede influir a otros niveles, como en los nombramientos, pero no en las cuestiones más prácticas.

Sobre la figura del gestor, SEDISA sigue trabajando en ese documento sobre la profesionalización de la gestión sanitaria, ¿qué frutos puede dar?
En nuestro país debería desarrollarse la profesionalización de la dirección de cualquier servicio público, no sólo de los gestores sanitarios. Si queremos tener servicios públicos eficientes o una Sanidad eficiente habrá que ir hacia una profesionalización de la gestión. Este problema que comentamos en Sanidad existe también en otros servicios públicos, y por tanto forma parte de ese proceso, que ya hemos comentado, de reforma de la Administración y de los servicios públicos. Desde luego si no se consigue profesionalizar la gestión de todos nuestros servicios públicos, tenemos complicado llegar a tener una Administración pública eficiente.

¿Y qué herramientas tiene un gestor profesional y formado para enfrentarse de la mejor manera a la sostenibilidad del SNS?
Las herramientas para gestionar un hospital también dependen del marco donde se realiza esa gestión, y a veces el problema no son tanto las herramientas, sino la flexibilidad para poderlas utilizar. Dentro de esto, herramientas comunes en el sector público y privado que se están poniendo en marcha son algunas como la centralización de compras o la unificación u homologación de productos para utilizarlos de forma normalizada. Es decir, ese tipo de instrumentos que hasta ahora habían tenido un desarrollo más lento, están acelerando su utilización con la crisis. Eso también implica cambios en el sector privado, porque muchas empresas tienen que cambiar sus políticas comerciales para adaptarse a esta nueva realidad. No es absolutamente inocuo y tiene efectos en otros agentes.

Otro tema en el que se ve necesario avanzar es en la gestión clínica, ¿qué opina al respecto? ¿Hay relación entre gestores y profesionales para buscar soluciones más eficientes?
La gestión clínica es fundamental para el futuro, para asegurar sostenibilidad, eficiencia, y por tanto lo que es necesario es una verdadera implicación por parte de los clínicos en el día a día en el hospital. No sólo de su servicio, no sólo de su unidad, sino mirar más allá, y ver que sus decisiones tienen un impacto en el conjunto del hospital. Muchas veces utilizo el símil de que un hospital es un sistema planetario, en el momento en el que hay una órbita que no está sincronizada con las demás se origina un pequeño caos. Esa necesidad de sincronización es lo que es necesario que se asuma desde el punto de vista de la gestión de los clínicos.

En la contención de gasto, una de las grandes partidas, aparte de la del personal, es la incorporación de nuevas tecnologías. ¿Qué pueden aportar los contratos de riesgo compartido?
Las empresas a la hora de introducir innovaciones evidentemente tienen unos costes, trasladar esos costes directamente al cliente o a la Sanidad, tiene un problema importante de viabilidad financiera. Desde luego los contratos de riesgo compartido pueden ser una solución para permitir la introducción de innovaciones. Parece una vía razonable para el futuro, el problema es articular en la práctica tales contratos, porque existe poca experiencia y tenemos un marco complicado. Las administraciones públicas que suscriben estos contratos plantean problemas desde el punto de vista jurídico, por lo tanto son cuestiones que habrá que ir estudiando y que habrá que superar, pero evidentemente los contratos de riesgo compartido pueden ser una buena solución para compatibilizar la introducción de innovaciones y con la gestión del día a día del hospital.

Otro de los grandes problemas sobre la mesa es la atención a los crónicos. ¿Sería necesario descongestionar la atención hospitalaria, adaptando algunos centros sanitarios hacia patologías más crónicas?
La sociedad española ha cambiado y afloran problemas que antes eran minoritarios. No creo que la solución sea disociar los enfermos crónicos de los agudos, sino preparar nuestros hospitales para hacer frente a las nuevas necesidades de nuestros pacientes. No sé si la solución será especializar hospitales en agudos y en crónicos, lo que sí que está claro es que los profesionales sanitarios se van a encontrar con una mayoría de pacientes crónicos, y ese abordaje de la enfermedad del paciente crónico es lo que tiene que cambiar. Igualmente, nuestros hospitales, en un futuro no tan lejano, deberán adaptarse también a esa nueva realidad.

¿Cómo debería ser esa adaptación entonces?
La cuestión pasa por entender que el paciente crónico requiere también la intervención de los servicios sociales. Probablemente haya que ir hacia una cierta convergencia, porque el mismo paciente unas veces va a entrar en redes sociales y otras en redes sanitarias. Es necesaria una mayor coordinación entre ambas.

Se ha celebrado recientemente el 18 Congreso Nacional de Hospitales. ¿Qué significa este encuentro entre gestores en un momento como este?
El 18 Congreso ha tenido muchos retos importantes que abordar. La red de hospitales públicos de 2002 a 2009 ha crecido, el número de profesionales, a un ritmo de 3,43 por ciento anual, cuando la población crece a la mitad, y el coste total del orden del 7 por ciento anual, mientras que la actividad que crece es la ambulatoria. Es decir, han crecido más los recursos que la actividad, y eso apunta un problema de eficiencia. Además el coste se ha duplicado, y un sistema que cada diez años duplica el coste es difícilmente sostenible. La única forma de afrontar estos problemas, tal y como se planteaba desde el Congreso, es con innovaciones en la organización, con innovaciones en la gestión, y con reformas que hagan viable nuestro sistema.