“Hay que dejar de hacer lo que no hay que hacer, el tiempo que se dedica a cosas que no aportan valor habría que dedicarlo a lo que verdaderamente tenemos que hacer”

Mayo de 2013 - Silvia C. Carpallo

María Soledad Zuzuárregui, gerente de Atención Primaria de Toledo, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

Siempre se dice que la Atención Primaria debe ser el eje del SNS si queremos hacer nuestro sistema sostenible, más ahora en tiempos de crisis. Pero para eso hay que conseguir una AP más resolutiva, más eficaz, y por tanto, más productiva. La receta nos la proporciona Mª Soledad Zuzuárregui, gerente de Atención Primaria de Toledo, que apuesta por mejorar las propias organizaciones de los centros de salud para mejorar la calidad asistencial, conseguir una mayor evaluación y transparencia de los resultados en salud, disminuir la variabilidad clínica o incentivar el autocuidado del paciente.

¿Cómo se incrementa la productividad dentro de la Atención Primaria?
Estoy convencida de que tenemos centros y profesionales muy productivos, pero también tenemos centros con mucho margen de mejora de su productividad. En muchos casos habrá que "dejar de hacer lo que no hay que hacer", porque el tiempo que se dedica a cosas que no aportan valor, habría que dedicarlo a lo que verdaderamente tenemos que hacer.

¿Cree que las Gerencias de Atención Integrada de su Comunidad suponen un avance en la sostenibilidad? ¿Ayudarán a disminuir el número de pruebas innecesarias duplicadas entre Primaria y Especializada?
Se han implantado con el objetivo de unificar objetivos, mejorar los resultados, aumentar la coordinación entre profesionales y tener una cabeza visible tanto en el hospital como en los centros de salud. El liderazgo único para los dos niveles asistenciales puede contribuir a conseguirlo. El éxito que se logre dependerá de muchos factores, pero una gerencia integrada permite dar un mensaje uniforme a toda la estructura asistencial, y eso puede facilitar la coordinación, y probablemente consiga mejores resultados en la integración de los dos niveles asistenciales.

El Plan de Proceso de Salud Infantil ha permitido disminuir el número de visitas innecesarias al pediatra, ¿en qué consiste?
El grupo de trabajo que ha elaborado el Proceso de Salud Infantil, integrado por profesionales de toda Castilla-La Mancha, ha finalizado las reuniones y ha presentado un primer borrador. En el momento en que se apruebe se difundirá y se implantará en toda la Comunidad. El Proceso elaborado perseguía adaptar los controles del Niño Sano a la evidencia científica actual, y responsabilizar de cada control al profesional más adecuado para hacerlo: pediatra/médico de familia y/o enfermera. En el diseño del Proceso elaborado se disminuyen varias visitas conjuntas de pediatra y enfermera y se incrementan controles de enfermería.

¿Hasta qué punto influye la organización de un centro en los resultados en salud de sus pacientes?
Muchos estudios sobre calidad asistencial concluyen que las causas más frecuentes de los problemas de calidad se encuentran en la organización del trabajo en los centros de salud. En mi experiencia personal vengo observando que los equipos que se han preocupado por los problemas de organización, por los circuitos de derivación entre profesionales, las normas de actuación frente a situaciones urgentes, etc., suelen tener una organización que es conocida por un mayor número de profesionales del centro. En este tipo de centros se agrupan los que tienen en general mejores valores en la evaluación de resultados.

¿Qué opina de modelos como el que propone Madrid, dotando de mayor autonomía a los centros de salud mediante la concesión externalizada de los mismos a los propios profesionales?
Las últimas noticias sobre el modelo que propone Madrid lo hace muy similar a las EBAs de Cataluña. Aunque habrá que ver finalmente cómo es el modelo definitivo, sabemos a través de diferentes publicaciones y conversaciones con profesionales que trabajan en alguna EBA, que en general los resultados obtenidos son similares al modelo clásico de centros de salud de gestión pública, excepto en la satisfacción de los profesionales, que parece ser mayor en las EBAs.

La nueva Ley de Empleo Público de Castilla-La Mancha traerá cambios en la situación del personal sanitario de Atención Primaria. ¿Cuáles serán estos cambios? ¿El personal sanitario deberá hacerse personal estatutario para conservar sus retribuciones?
El proyecto de Ley de Empleo Público de Castilla-La Mancha todavía no se ha aprobado. Me parece que es necesario aclarar, que en el RDL 16/2012, en su disposición adicional decimosexta, se establece el plazo para que el personal funcionario que presta servicios en instituciones sanitarias públicas, se integre en los servicios de salud como personal estatutario fijo. A tal fin, continúa la mencionada disposición, las comunidades autónomas establecerán los procedimientos oportunos. Es decir, los sanitarios locales, médicos y enfermeros APD (Asistencia Domiciliaria Pública), así como otras categorías profesionales (matronas, y otro personal funcionario) tendrán un plazo para integrarse en los servicios de salud como personal estatutario. En caso contrario, el Real Decreto prevé que las CC.AA. adscribirán este personal a órganos administrativos que no pertenezcan a las instituciones sanitarias públicas, conforme a las bases de los procesos de movilidad que a este fin se puedan articular.

El Gobierno central ha hecho especial hincapié en reducir el gasto farmacéutico, sobre todo bajando el precio de los medicamentos. ¿Qué pueden aportar los médicos prescriptores a la hora de disminuir el número de recetas?
La prescripción en receta en nuestro país, la hace fundamentalmente el médico de AP, aunque los especialistas también hacen recetas oficiales, la proporción es mínima salvo alguna excepción. Sabemos que España es el segundo país europeo en consumo de fármacos por población. Pero prefiero hablar de la mejora de la calidad, seguridad y eficiencia en la prescripción que de la cantidad de recetas. Mejorando la eficiencia y la seguridad de la prescripción se aborda el problema en su conjunto, porque incluye lo que es la esencia del uso racional de los medicamentos: la selección del fármaco más adecuado a la situación clínica del paciente, con la pauta adecuada, por el tiempo necesario y al menor coste posible para el paciente y la Comunidad. Es decir, "hacer bien lo que hay que hacer". Si la selección del fármaco se hace basándonos en la evidencia más actualizada, podremos garantizar una prescripción eficiente, y si tenemos en cuenta la situación del paciente, podremos ocuparnos de la seguridad del paciente.

¿Son responsables, en parte, los profesionales de la AP de la excesiva medicalización de la sociedad actual?
La medicalización de nuestra sociedad es un problema multicausal. No podemos decir que la responsabilidad es de los profesionales de AP. Si tenemos en cuenta el aumento de la esperanza de vida, la aparición de enfermedades crónicas, las campañas de información en medios de gran difusión social, las expectativas de la población en cuanto a su salud, el actual concepto de salud como bienestar, y en la era de la información con acceso a Internet en una parte importante de población, vemos claramente que hay muchos factores influyendo. Tal vez nuestros programas de salud de los 90, nuestras actividades de prevención de la enfermedad y promoción de hábitos saludables han contribuido a reforzar esta tendencia social de consultar con los sanitarios por cuadros banales que se resuelven solos en breves espacios de tiempo. Actualizar la evidencia científica en nuestros programas asistenciales y protocolos, difundirlos ampliamente entre los profesionales (y también a la población) y fomentar el autocuidado y la responsabilidad del paciente sobre su salud, pueden reconducir la situación actual.

Desde la Gerencia de Atención Primaria de Toledo se ha trazado un plan de actuación según los resultados obtenidos en gasto y calidad de prescripción por receta, ¿podría hablarnos del mismo?
En la Gerencia de AP de Toledo este año 2013 nuestro objetivo más difícil es cumplir el presupuesto de receta. Sabemos que mejorar la calidad de prescripción se sigue de una disminución en el gasto en receta. También sabemos que las estrategias de mejora en Farmacia que han demostrado mayor eficacia son las de información, formación y coordinación con el segundo nivel asistencial. Nuestro plan incluye actuaciones en las tres líneas estratégicas. En cuanto a la información, priorizamos este año la difusión de los indicadores de calidad y gasto en receta a los profesionales, de forma que en cuanto se dispone en Gerencia de los datos, se elaboran y se remiten a los centros. Por otra parte, el SESCAM ha preparado un cuadro de mando al que se accederá desde los centros con información de la prescripción y del gasto, comparada con otros centros y áreas del SESCAM. Para la formación, hemos estratificado a los centros según sus resultados en el cierre del año 2012, tanto en gasto como en calidad de prescripción, obteniendo tres grupos de centros. Los mejores, que están recibiendo escritos de felicitación y motivación para que continúen en esa línea; el grupo de los centros que obtienen resultados con mayor margen de mejora, a los que se les dedican este semestre cuatro reuniones con todos los profesionales del centro, para tratar estos márgenes de mejora; y los centros con resultados intermedios, a los que hemos planificado tres reuniones en el primer semestre con contenidos similares a los anteriores.

Uno de los problemas derivados de la descentralización es la variabilidad clínica, ¿pero qué ocurre cuando esa variabilidad se da incluso entre centros de una misma área sanitaria?
La variabilidad de la práctica clínica es un hecho generalizado a nivel mundial y en nuestro país, tanto en Primaria como en Especializada. Hay múltiples publicaciones científicas que lo acreditan. La relación entre descentralización de la gestión y variabilidad no creo que se haya establecido, más bien se trata de una realidad constatada. La variabilidad de la práctica clínica podría dividirse en evitable y no evitable. La variabilidad no evitable es inherente a la Medicina de Familia, donde la incertidumbre es mayor que en Especializada, y el enfoque biopsicosocial del paciente la favorece. La variabilidad evitable es la que tenemos que tratar de reconducir. Nosotros intentamos trabajar para corregir esa variabilidad, con muchos de los procedimientos de gestión que utilizamos: formación continuada, protocolización de actuaciones, coordinación con Especializada, pero todavía nos queda mucho camino por recorrer.

¿La evaluación de los centros y la transparencia de los datos ayudarían a conseguir una mejora de la calidad asistencial?
Sí, con seguridad. Se ha demostrado que en AP todo lo que se anuncia que se va a medir, mejora. También se ha publicado que todo lo que se incentiva mejora, y empeora si deja de incentivarse. La evaluación en Atención Primaria que comenzó en nuestro país en la década de los 90, ha servido sin duda para mejorar los resultados en calidad asistencial, y además ha contribuido a crear entre los profesionales cultura de calidad. Pero no basta con evaluar y medir, desde las direcciones hay que comunicar con transparencia los resultados de las evaluaciones, analizar las comparaciones entre centros, con otras áreas, y desde la gerencia hay que integrar los resultados alcanzados en los planes de gestión (por ejemplo: diseñar talleres de formación dirigidos a los aspectos que deberían mejorar más). El feedback de la información es básico para la mejora.

¿Fomentar el autocuidado y la responsabilidad del paciente es otra forma de conseguir ahorros?
Yo lo diría de otro modo: no se trata de ahorrar. El término "ahorro" tiene una connotación negativa entre los sanitarios en nuestro país. Se trata de aumentar nuestra eficiencia, entendida como mejores resultados al menor coste, y en ese sentido, claro que la responsabilidad del paciente sobre su salud y los autocuidados, han demostrado mejoras en la autonomía del paciente y la eficiencia de nuestro trabajo. Además, creo que tenemos razones éticas para defender estas cuestiones. El paciente debe participar en la elección entre alternativas después de contar con la información suficiente, y en ese sentido, los profesionales se convierten en asesores y agentes del paciente a la hora de elegir una opción terapéutica entre las posibles.

¿Qué puede hacer la AP para mejorar la gestión del enfermo crónico?
Tenemos un papel fundamental. Los pacientes crónicos habitualmente son muy conocidos por sus médicos y sus enfermeras del centro de salud. Suelen llevar años con enfermedades crónicas y son revisados y tratados habitualmente por ellos. Lo ideal sería mantener a los pacientes crónicos independientes y estables todo el tiempo posible, reduciendo las descompensaciones y los ingresos hospitalarios, y contribuyendo a aumentar la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Mantener una atención personalizada que fomente el autocuidado y la toma de decisiones por el paciente y sus cuidadores, a los que hemos ayudado a conocer su enfermedad y cómo se debe actuar, fomentando la figura del paciente experto, y sabiendo que si en algún momento necesita la intervención de los sanitarios dispone de un sistema accesible para contactar con ellos. A su vez, los profesionales de Atención Primaria cuentan con el soporte de un equipo de especialistas con los que contactar de forma rápida, fácil y segura para tomar decisiones ante situaciones complejas.