El líder y gestor sanitario, solidario y solitario. Usar datos
Marzo de 2014 - Dr. Miguel A. Asenjo. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona (UB). Asesor científico del IL3-UB. Socio de honor de SEDISA. Ex director del Hospital Clínic de Barcelona
Liderar es, en síntesis, conseguir que los demás hagan lo que tú quieres porque ellos quieren y ello no es fácil, requiere: 1º) información, consistente en conocer las cosas (cosa es, según la RAE, todo lo que tiene entidad, ya sea corporal o espiritual, natural o artificial, real o abstracta); 2º) conocimiento, que es relacionar las cosas y 3º) sabiduría, que es aplicar el conocimiento al asunto y momento adecuados. El líder y gestor sanitario ha de acostumbrase, además, a trabajar solitaria y solidariamente envuelto en dificultades legales, económicas, financieras y de muchos tipos. Ha de eliminar de su pensamiento y vocabulario echar la culpa de los fracasos y frustraciones personales a esas circunstancias
Liderar es, en síntesis, conseguir que los demás hagan lo que tú quieres porque ellos quieren y ello no es fácil. Requiere: 1º) información, consistente en conocer las cosas (cosa es, según la RAE, todo lo que tiene entidad, ya sea corporal o espiritual, natural o artificial, real o abstracta); 2º) conocimiento, que es relacionar las cosas y 3º) sabiduría, que es aplicar el conocimiento al asunto y momento adecuados. La información se ha de basar en datos ya que se decide impulsado por las emociones, si bien ante un mismo hecho puede reaccionarse de distinta manera. Si, por ejemplo, el termómetro de la sala en la que se encuentran varios individuos marca 23º C, es posible que alguno de los presentes diga ¡qué calor! y otros, ¡qué frío!, que son opiniones basadas en sensaciones. Puede, incluso, que los primeros se desarropen y los otros se abrochen hasta el cuello; otros se sentirán a gusto y algunos no manifestarán su emoción, ni su sensación de calor o de frío, e incluso es posible que alguno suba o baje el termostato que regula la temperatura. Un mismo hecho y un mismo dato, 23º C, suscita en todos ellos una emoción incapaces de evitar, pero sí pueden modular sus consecuencias, que pueden ser la de manifestarla de inmediato, manifestarla en el momento adecuado, e incluso actuar, oportuna o inoportunamente. Si el termómetro marcase 40ºC y alguien se abrigase aún más, se le consideraría, como poco, raro y probablemente enfermo, y quien haga lo contrario con 12 º C recibe la misma consideración que el anterior. Es más, gracias a que existe termómetro, y permite disponer del dato, sería posible acordar la temperatura exacta en la que la mayoría se sentiría confortable. Gracias a él se puede saber cuándo un individuo tiene fiebre y la sensación desagradable, o sea el síntoma -subjetivo- se transforma en signo, por el dato 38ºC, -objetivo-.
Los radares que miden la velocidad de los vehículos permiten sancionar por exceso de velocidad y con ello disminuir, en España, a la mitad el número de muertos en carretera. La sanción por exceso de velocidad sería inaceptable si como motivo de ella se recibiera el argumento de que al agente de tráfico le pareció que iba muy deprisa -subjetivo- La fotografía que recoge la velocidad exacta a la que circulaba, acompañada de la matrícula del vehículo proporciona datos -objetivos- que aunque la hacen igualmente desagradable a quien la recibe la hacen evidente.
En el caso de la salud, el gestor sanitario debe: 1º) proporcionar información objetiva aportando datos. 2º) relacionar los datos para adquirir conocimiento y 3º) actuar con sabiduría aplicando esos datos al asunto adecuado y en el momento oportuno. Con ello los ciudadanos, profesionales de la salud, los propios gestores y los políticos, en su caso accionistas, si se trata de servicios privados, pueden controlar sus emociones, participar en las decisiones y consensuar los acuerdos. Los dirigentes sanitarios han de ser profesionales excepcionales, con especializados conocimientos y total dedicación que son las dos características que definen a un profesional. Para que su tarea sea tan científica como es la del resto de profesionales sanitarios, compañeros suyos, ha de actuar conforme a las siguientes cuatro reglas: a) definir exactamente el asunto que se trate que debe ser entendido y aceptado por todos, b) disponer de un sistema de medida, c) tener una unidad de medida y d) marcar un estándar. En el caso concreto de la salud, la Organización Mundial de la Salud la define como el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad. Esa definición, que es la generalmente aceptada, significa que la salud como la belleza no tiene límite, y conlleva en sí misma la imposibilidad de su financiación pública total porque los recursos sí son limitados y no es lo mismo público que gratuito.
El sistema de medida de la salud de una población más comúnmente utilizado es la esperanza de vida. La unidad de medida de la esperanza de vida se expresa en años y finalmente sobre el estándar se considera que cuanto más mejor. El líder y gestor sanitario ha de acostumbrase, además, a trabajar solitaria y solidariamente envuelto en dificultades legales, económicas, financieras y de muchos tipos. Ha de eliminar de su pensamiento y vocabulario echar la culpa de los fracasos y frustraciones personales a esas circunstancias. Es un gran error no hacerlo así. La frase famosa de Kennedy apelando a que cada ciudadano norteamericano se preguntase qué puede hacer por su país y no qué puede hacer el país por él produce grandes y favorables resultados, incluso psicológicos. El líder debe recordar, y poner en práctica, que la palabra convence pero el ejemplo arrastra, que la credibilidad consiste en que la palabra y los hechos coincidan y su legitimidad de penderá de sus resultados.
Es más, es aconsejable que el dirigente sanitario, como líder solitario, trabaje por capricho pues como es sabido se puede trabajar como consecuencia de: a) una orden porque alguien te obliga ya seas tú mismo, que sería una orden interna o el jefe en cuyo caso sigue siendo una orden, si bien externa, pero es una orden, más orden si cabe; b) por costumbre, simplemente te has acostumbrado a trabajar y c) por capricho porque te agrada hacerlo y te encuentras bien haciéndolo, como a un niño le agrada dar patadas a un bote usado de coca-cola. Jugar al futbol exige esfuerzo, incluso sudor, cansancio y riesgos de recibir patadas y caídas pero para quien lo practica por diversión le resulta placentero. Los momentos buenos de la vida son para disfrutarlos y los malos para aprender de ellos. Aprender a no dejar de aprender es un buen lema y te mantiene despierto y joven. Le conviene recordar, además, que, en general, te contratan por tus conocimientos y te cesan por tu carácter y es que el sistema sanitario es el de mayor interacción social de todos y su valor máximo es la persona. Por eso ha de ser muy solidario, pues el resultado del sistema sanitario sobre la salud es el producto de multiplicar la capacidad de sus personas por la motivación de ellas; de tal manera que si uno de esos dos factores -capacidad o motivación- es igual a cero el resultado es cero, por cuanto que es un producto, y no una suma. Las personas necesitan, fundamentalmente solidaridad, que se concreta en dos cosas: sentirse útiles y que se les reconozca. En el hospital de nuestro entorno el 70 por ciento del gasto, el 90 por ciento de los problemas y el 100 por ciento de las soluciones se derivan del personal y mejora lo que se mide, evalúa y reconoce. Las personas actúan de acuerdo a como son evaluadas. Datos, evaluación, buen carácter, credibilidad, legitimidad, saber diferir el premio y aprender a trabajar bajo presión solitaria y solidariamente ganan el respeto y que los demás hagan lo que tú quieres porque ellos quieren.
Utilizar datos
El modelo sanitario está influido por dos factores fundamentales a) los determinantes de la salud y de la enfermedad, y b) los grupos sociales y sus intereses
a) Determinantes de la salud y de la enfermedad
El modelo sanitario de cada país, región o, incluso, pequeña comunidad, además de complejo, es muy variable y existe el ejemplo, próximo, de las Comunidades Autónomas de España que nada más tener oportunidad de diferenciarse, con las transferencias sanitarias, lo han hecho. Más allá de los clásicos modelos Bismark (1883), financiado por cuotas, o Beveridge (1946) que lo hace por impuestos, se han llegado a identificar en el mundo, según Economist, cincuenta y siete maneras distintas de organizar el modelo, sin que haya podido demostrarse cuál es su influencia cuantitativa en la salud colectiva de la población, pues se ha evidenciado que los países que más gastan en su sistema sanitario no son los que mejor salud colectiva proporcionan a sus ciudadanos y es que, desde las aportaciones de Dever, se acepta que el sistema sanitario que es uno de los cuatro determinantes de la salud consume, en los países económicamente desarrollados, el 90 por ciento de los recursos sanitarios y solo contribuye con el 11 por ciento al mantenimiento de la salud. El segundo determinante de la salud es el estilo de vida personal, que es el que más aporta con un 43 por ciento y solamente consume el 1,5 por ciento del presupuesto sanitario; el tercero es el entorno o medio ambiente que aporta un 19 por ciento y consume el 1,6 por ciento y finalmente el cuarto es la herencia biológica o genética que con la aportación del 27 por ciento restante, consume el 6,9 por ciento que falta para completar el presupuesto. Así pues la genética, el estilo de vida y el entorno contribuyen con el 89 por ciento a la salud colectiva y consumen sólo el 10 por ciento del gasto, mientras que el sistema sanitario aporta el 11 por ciento a la salud y consume el 90 por ciento. El modelo sanitario, en consecuencia, además de necesario, eficaz, efectivo eficiente, equitativo, de calidad y económicamente sostenible ha de ser socialmente aceptable, donde la ley regule sus características, marque las pautas de su funcionamiento, exija a sus servidores su estricto cumplimiento y sus resultados le confieran legitimidad.
La enfermedad, condicionante también del modelo sanitario, es resultado de la acción entre la persona, el medio ambiente y el agente patógeno, así que es primordial actuar como se indica y en el orden que se expone: 1º) potenciar la salud del individuo a través de la promoción de la salud por medio de la educación sanitaria tanto en la escuela como en la familia; 2º) mejorar la relación entre el individuo y el medio ambiente por medio de la Medicina Preventiva, por medio de las vacunas y el diagnóstico precoz 3º) la del medio ambiente y agente patógeno por medio de la Medicina Laboral evitando la polución ambiental incluida la acústica y 4º) la del individuo con del agente patógeno a través de la Medicina asistencial. 5º) transmitir conocimientos por medio de la enseñanza y 6º) investigar para tener cada vez un sistema sanitario mejor. Tan importante es la investigación que una breve reflexión sobre ella nos señala que la organización sanitaria ha sido consecuencia de los avances sociales y científicos. En efecto, en tiempos remotos, la enfermedad se consideraba causada por el pecado y en consecuencia la terapéutica adecuada era la oración, y los enfermos acudían a los templos a rezar. Luego a los monasterios. Más tarde, con las peregrinaciones, aparecen grandes hospitales/monasterios: San Marcos en León y Reyes Católicos en Santiago, hoy excelentes paradores de turismo. Es decir, asistencia por caridad cristiana. La Revolución Francesa, de 1789, proclama como derecho la asistencia sanitaria y aparece la beneficencia, asistencia pública, que realiza su actividad en hospitales civiles que antes hacían aquellos monasterios. En 1883 Bismarck establece los seguros sociales, financiado con cuotas y se inician los hospitales del seguro. Revolución bolchevique de 1917 se nacionaliza todo su aparato sanitario.
En 1945, Beveridge en Inglaterra propone y se acepta el Servicio Nacional de Salud y se financia con impuestos y en España en 1986 el ministro Ernest Lluch propone y se aprueba la Ley General de Sanidad que crea el Sistema Nacional de Salud también financiado con impuestos. Simultáneamente los descubrimientos sanitarios condicionan, incluso, el diseño hospitalario. Pasteur descubre los microbios como causantes de las infecciones y los hospitales se construyen en pabellones y así se aísla a los enfermos. Fleming descubre los antibióticos, gracias a trabajar en un sucio laboratorio, y se construyen en monobloque. Mejora el funcionamiento de los ascensores y a la vez sube el precio del suelo, se construyen en vertical. Se desarrolla la tecnología radiológica diagnóstica y terapéutica, así como el laboratorio, la cirugía, la asistencia urgente y se sitúan en edificios propios. Ahora la cronicidad y las TIC modificarán hasta el diseño. En cambio los sentimientos de amor, padecimiento, ayuda, tristeza, alegría, solidaridad, odio, rencor, soledad etc., siguen afectando al ser humano como siempre. De ahí su desconcierto, incertidumbre e insatisfacción
b) Grupos sociales y sus intereses condicionantes
El modelo sanitario, en todos los países democráticos del mundo, es el resultado de la conciliación de los intereses de los cuatro colectivos que le condicionan, tal como dicta el sentido común, más allá de disquisiciones teóricas. En primer lugar los ciudadanos, posibles enfermos, además, contribuyentes y votantes y que en el sistema público son los dueños y deciden, a través de sus representantes, qué normas y qué leyes les van a regular así como qué derechos y obligaciones van a contraer.
Le siguen, como grupo social condicionante del modelo sanitario, los suministradores de salud, principalmente los médicos que, además, lo condicionan totalmente. El modelo sanitario no debe organizarse sólo para los médicos, pero es ilógico además de imposible hacerlo contra los médicos. Son, con los enfermos, los protagonistas del acto médico que es la razón de ser del modelo sanitario que se basa en la confianza y en la responsabilidad, entendida ésta como el hecho de asumir las consecuencias de las propias decisiones. Los enfermeros, las casas comerciales del sector, los laboratorios farmacéuticos y otros varios colectivos son y pertenecen también a este grupo de los suministradores de salud.
El tercer grupo es el de los equipos directivos, solitarios, necesariamente gestores, para lo que han de usar datos y convenientemente líderes y por ello obligatoriamente solidarios.
El cuarto grupo y no el menos importante, es el de los propietarios del sistema, ya sean políticos por ser servicios públicos veladores del cumplimiento de las normas o bien accionistas por ser privados que se rigen, como es obvio, por tal derecho.
Los intereses fundamentales de estos grupos que deben conciliarse son, para los ciudadanos enfermos los cuatro siguientes: recibir con confianza la asistencia a la que tienen derecho, no esperar para recibirla, ser informados del servicio que recibirán y no arruinarse al recibirlo. También desean, si es posible, poder elegir médico y, en su caso, hospital. Dicha elección aumenta a medida que el desarrollo económico y cultural es mayor y la disfrutan los que actúan como clientes, que son los privados y asegurados en mutuas privadas. No ocurre así con los llamados usuarios, con cobertura universal de carácter público que, en general, tienen derecho a usar pero no a elegir. Finalmente se consideran pacientes, a quienes afecta todo lo malo, aquellos que en el acto médico y en argot, se insinúa: túmbese, cállese, desnúdese, haga lo que le decimos y quizás le curaremos, y que afortunadamente cada vez son menos y en menos lugares. Era una asistencia paternalista que no es recomendable añorar y que algunos pretenden mantener. Para conocer si el cumplimiento de sus interese es correcto existen datos que deben darse a conocer.
El interés fundamental del segundo grupo social, en el que se incluyen los médicos, es el reconocimiento social y económico. Son, y ellos lo saben, imprescindibles y conviene que el gestor no lo olvide en beneficio, no de ellos, sino de los enfermos. Ellos deben actuar como agente, es decir como persona de confianza tanto de los enfermos como del equipo directivo, estableciéndose un trípode de confianza o, a lo peor, de desconfianza entre el enfermo, el médico y el directivo. En el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga. Aquí los datos son igualmente fundamentales porque aunque la ética es importante es una virtud que se ha demostrado insuficiente para la correcta gestión sanitaria.
El tercer grupo que es el de los equipos directivos se ocupan, fundamentalmente, de la eficiencia, es decir, intentan obtener el máximo rendimiento de los medios disponibles. Conseguir más con menos es la consigna actual. Desarrollan también, y además, una función de agencia, o sea, de confianza, entre los médicos y los propietarios. Aquí también los datos son igual, si no más, imprescindibles. Cuantificar los gastos fijos y los variables, el umbral de rentabilidad y el valor añadido es elemental, obligatorio y deben difundirse.
Los propietarios, finalmente, si son servicios públicos, son obviamente políticos y el gobierno busca la paz socio-laboral es decir, que no haya líos; cosa en la que está poco interesada la oposición. Si son accionistas, que es lo que ocurre en las instituciones privados, su deseo es el de obtener rendimiento a su inversión económica, o sea, ganar dinero. Tan imprescindible como en los anteriores grupos e incluso más es la necesidad de usar datos, especialmente económicos y darlo a conocer. Lógicamente la institución privada solamente puede gastar lo que ingresa mientras que pública, hasta hace poco tiempo, ingresaba lo que gastaba que es un sutil e importante matiz. Ahora que somos pobres tenemos que pensar.
Para establecer las normas del modelo sanitario, que se plasmarán en la Ley que recoja, como mínimo, los intereses expuestos y conciliados entre los miembros de los cuatro grupos citados, es necesario utilizar datos para planificar, basándose en ellos expresados en números, establecida la fecha y el responsable, para dar respuesta a las siguientes cinco preguntas: 1º. qué se necesita, 2º. con lo que se tiene qué se puede hacer, 3º. a qué precio, 4º. para quiénes y 5º. con qué nivel de calidad, que es tanto como calcular, respectivamente, la: necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad del modelo por medio de fórmulas y operaciones matemáticas sencillas, disponibles y conocidas. Hacerlo así es fundamental para poder convencer a los implicados con argumentos, es decir con datos, pues si sólo se aportan opiniones siempre triunfa la de aquellos que más daño pueden hacer al modelo, en caso de no satisfacerles. La manera racional de persuadir a cada grupo es expresar la propuesta con números. Así se evitan los prejuicios y se afinan las objeciones de conciencia. Es como lo hicimos en la exitosa Reforma del Clínic de 1972, origen de su actual prestigio asistencial, docente, investigador y también gestor con la consiguiente eficiencia gracias a una importante, constante y prolongada oferta formativa en gestión sanitaria de sus médicos y enfermeros durante más de cuarenta años tanto en la licenciatura, ahora grado, como en el master y doctorado en el que he dirigido más de 20 tesis doctorales.
Calcular y exponer los números por medio de la planificación y conseguirlos, transformados en objetivos a través de la gestión, con una distribución justa de los recursos, es un deber ético de todo profesional o médico responsable, es decir, que asume las consecuencias de sus propias decisiones. La cómoda, demagógica e inviable postura de todo para el enfermo al precio que sea pagando otro, sin tener en cuenta las injustas consecuencias sociales que de la ineficiencia se derivan, es una flagrante discriminación social. Pretender, como se ha hecho en España, conectar todas las capitales de provincia por medio del tren de alta velocidad, dotarlas de aeropuerto, así como de universidad tiene como resultado que los trenes no tienen pasajeros, los aeropuertos están sin aviones, en las universidades faltan alumnos, y para la Sanidad no queda dinero. Un auténtico derroche. La austeridad ha llegado para quedarse. Incluso se ha escrito que ahora que volvemos a ser pobres tendremos que pensar. Abril Martorell, hace ya veinte años cuando trabajábamos en su famosa Comisión y Subcomisiones de Sanidad nos recordaba que a los 39 millones de habitantes de posibles consumidores de entonces había que enfrentar esos mismos 39 millones como contribuyentes. La Sanidad nunca es gratis. Alguien paga. En el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga. En tales circunstancias sólo la conciencia del médico puede garantizar la equidad y con ello la justicia aplicando a la misma necesidad similar recurso.
Dos premisas son necesarias para poder gestionar bien: a) plan contable de tal manera que se conozca exactamente lo que se quiere conseguir y cuántos recursos se van a emplear. Todo ello expresado en cifras. No en deseos e intenciones y b) capacidad de mando de tal manera que la autoridad dividida por la responsabilidad sea igual a la unidad. La autoridad entendida como la capacidad de dar órdenes y ser obedecido está compuesta de la autoridad legal que confiere el que nombra y la reconocida que se gana el que la ejerce y que le confieren los colaboradores. La responsabilidad consiste en asumir las consecuencias de las decisiones. Cuando la autoridad es máxima y la responsabilidad nula surge un déspota que es un peligro y si la responsabilidad es total y la autoridad nula resulta un esclavo, y en estas condiciones si tiene fe puede rezar y si no confía en el horóscopo. Hay que dirigir por persuasión, como he pretendido exponer a lo largo de este artículo. Siempre serán necesarios el premio y la sanción.
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