De la coordinación a la cohesión: la información sanitaria como herramienta y estrategia del SNS
Mayo de 2014 - Lluís Bohigas, ex director general del Ministerio de Sanidad y Consumo. Director de Relaciones Institucionales en Roche Diagnostics
La séptima legislatura de la democracia (años 2000 a 2004) fue muy importante para el Sistema Nacional de Salud (SNS). Durante este período de tiempo se completaron las transferencias del INSALUD a las 10 comunidades autónomas que todavía no gestionaban la asistencia sanitaria, lo cual supuso el fin de la descentralización sanitaria iniciada 20 años atrás. En esta legislatura se aprobaron tres leyes sanitarias: el Estatuto marco, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley de Cohesión y Calidad. Esta última constituye el marco regulatorio del SNS. Una de las áreas de esta Ley es el desarrollo del Sistema de Información Sanitario que constituye una piedra angular del edificio del SNS. En este artículo repasaré el proceso de descentralización sanitaria, y me centraré en los acontecimientos de la séptima legislatura y especialmente en la construcción del sistema de información sanitaria
El proceso de descentralización de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se inició en 1981 con la transferencia a la Comunidad Autónoma de Cataluña de los servicios sanitarios que gestionaba el INSALUD en aquella comunidad. La trasferencia consistió en la reasignación del personal estatuario y laboral a la Generalitat de Catalunya. Respecto a los centros sanitarios, estos se cedieron en uso, pues su titularidad y la de todas las obras posteriores siguen siendo de la Tesorería de la Seguridad Social. El año de la transferencia se asignó los presupuestos no gastados del INSALUD a la Generalitat. .
En 1984 se transfirió el INSALUD a la Junta de Andalucía, y el mismo año al Gobierno Vasco. En 1987 a la Generalitat Valenciana, en 1990 a la Junta de Galicia y al Gobierno Foral de Navarra y en 1994 al Gobierno de Canarias. El proceso de transferencia se fue mejorando a lo largo de los 13 años entre la transferencia de Catalunya y la de Canarias. En la primera las plantillas de personal estaban totalmente desfasadas y hubo que recurrir a diversas enmiendas para establecer la plantilla real. Cada transferencia se consideró como un acto singular. Desde 1994 hasta 2002 no hubo ninguna transferencia.
Mientras existió, el INSALUD (años 1977-2002) era el referente de la sanidad pública estatal. En estos años el presupuesto del INSALUD se aprobaba para el conjunto del sistema y luego se transfería a las CCAA por la parte proporcional a la población cubierta por cada Comunidad. Cuando el INSALUD excedía el presupuesto, lo cual sucedía habitualmente, se hacía un presupuesto extraordinario y se transfería a las CCAA la parte proporcional.
La política sanitaria en la séptima legislatura
Desde el punto de vista sanitario la legislatura tuvo dos partes muy diferenciadas, cada una con una Ministra diferente: Celia Villalobos en la primera y Ana Pastor en la segunda, más o menos cada una ocupó el puesto la mitad de la legislatura. Esta legislatura fue importante para el Sistema Nacional de Salud (SNS), por dos motivos, el primero porque se terminaron las trasferencias del INSALUD a las Comunidades Autónomas, el segundo porque se aprobaron una serie de leyes importantes para la cohesión del sistema.
La finalización de las transferencias se realizó durante la primera parte de la legislatura con la ministra Celia Villalobos y constituye un éxito de la Ministra y todo su equipo. Se negoció en paralelo con las diez CCAA que no tenían todavía los servicios transferidos: Madrid, Extremadura, Cantabria, La Rioja, Murcia, Asturias, Aragón, Castilla la Mancha, Castilla y León. A pesar de que la mitad de las Comunidades estaban gobernadas por el mismo partido del gobierno y otras cinco por el de la oposición, se logró consensuar el proceso de transferencias con todas ellas y el uno de enero de 2002 se materializó la transferencia. En comparación con el proceso previo de descentralización, se habían tardado 13 años en realizar 7 trasferencias mientras en esta legislatura se realizaron 10 en apenas dos años.
En la segunda parte de la legislatura con la ministra Ana Pastor se aprobaron una serie de leyes que establecieron los instrumentos para la coordinación y cohesión del SNS, son las leyes de Cohesión y Calidad, la de Ordenación de las profesiones sanitarias y el Estatuto marco. La Ley de Cohesión y Calidad fue el núcleo central de esta etapa y es un éxito de la ministra Ana Pastor y su equipo que la Ley se aprobara por unanimidad en las Cortes.
La Ley de Cohesión y Calidad
Todo el proceso de descentralización sanitaria a las comunidades autónomas se basó en la Ley General de Sanidad aprobada en 1986. Una vez finalizado el proceso se aprobó un nuevo marco regulatorio con la Ley de Cohesión y Calidad. Esta Ley perfiló la distribución de competencias del SNS, creó un nuevo Consejo Interterritorial y creó varias Instituciones: la Agencia de Calidad, el Instituto de Información Sanitaria y el Observatorio del SNS.
La principal aportación de la Ley de Cohesión y Calidad consistió en señalar el terreno de la regulación del SNS, es decir aquellas áreas donde se establecerían unas normas para el Sistema, que de hecho suponen definir el sistema. Las áreas de regulación del SNS según la Ley son: a) las prestaciones sanitarias; b) la Farmacia; c) los profesionales; d) la investigación; e) Los sistemas de información; f) la calidad del sistema sanitario; g) los planes integrales; h) la salud pública y i) la participación de ciudadanos y profesionales. La Ley regula los diferentes aspectos de cada una de estas áreas, pero la mayoría han desarrollado sus leyes específicas, y en algunos casos, como por ejemplo la farmacia ha tenido varios desarrollos legislativos.
La segunda aportación de la Ley es la definición de un nuevo órgano de coordinación del SNS, el Consejo Interterritorial, que había sido creado por la Ley General de Sanidad, y que en esta Ley sufre una completa transformación en su composición y funciones.
Sistema de información en la Ley de Cohesión y Calidad
El papel del sistema de información en el Sistema Nacional de Salud puede observarse analizando el peso que tiene este tema en las dos leyes que definen el Sistema, la Ley General de Sanidad y la Ley de Cohesión y Calidad. En la Ley General de Sanidad de 1986 el tema de la información sanitaria ocupa una línea, la número trece dentro de las responsabilidades del Estado que son 16. En cambio en la Ley de Cohesión y Calidad de 2003, el sistema de información ocupa un Capítulo de la Ley, el número 5, de un total de 11, y se desarrolla en 6 artículos de la Ley, del 53 al 58, ambos inclusive.
¿Qué había sucedido entre 1986 y 2003, para requerir esta ampliación normativa? ¿O lo que es lo mismo, que había pasado en estos 17 años para que la información sanitaria, pasara de ser una competencia más del Estado a convertirse en un eje estratégico de la función de cohesión del Sistema Nacional de la Salud? Pues dos cosas, la primera es que en 1986, cuando se aprobó la Ley General, solo se habían transferido los servicios sanitarios del INSALUD a dos comunidades, Catalunya y Andalucía, mientras que en 2003 se había completado la transferencia a todas las Comunidades Autónomas. Este es un hecho evidente y conocido por todos, pero a la vez había sucedido otro hecho más sutil y menos reconocido. Buena parte de la actividad del Ministerio en el tema de asistencia sanitaria consistía en gobernar el INSALUD. El Ministerio no ejercía completamente su función de coordinación del SNS y en cambio dedicaba muchos esfuerzos en tratar de guiar el INSALUD. Por cierto, que el INSALUD a su vez ponía muchos esfuerzos en intentar alejarse de la supervisión del Ministerio. Cuando ahora se dice que hay Comunidades que no hacen caso al Ministerio, deberíamos recordar el poco caso que el INSALUD hacía al Ministerio desde su creación. Al completarse las transferencias el 1 de enero de 2002, se acabó con aquella dependencia del INSALUD y el Ministerio empezó a ejercer su función rectora del sistema y empezó a valorar las herramientas que tenía para coordinar el SNS, en este contexto el Sistema de Información apareció como una actividad estratégica.
El sistema de información sanitaria que tenía el Ministerio de Sanidad en 2002 era muy débil. Consistía fundamentalmente en el catálogo de hospitales y su actualización en forma de la Encuesta de Centros Sanitarios en Régimen de Internado que había sido creado por la Ley de Hospitales de 1962, también se elaboraba la Encuesta de salud y poca cosa más. En cambio el sistema de información que tenía el INSALUD para gestionar sus servicios sanitarios era muy poderoso, por esto buena parte de la construcción del sistema de información del SNS se basó en el sistema de información y en los profesionales que lo gestionaban en el INSALUD.
Vale la pena recordar los seis artículos que la Ley de Cohesión y Calidad dedica al Sistema de Información Sanitaria porque han orientado la actuación del Ministerio en este tema durante los 10 años pasados y siguen vigentes para orientar el futuro.
El primer artículo se refiere a la creación de un sistema de información sanitaria por parte del Ministerio, cuyos objetivos se consensuaran con las comunidades autónomas en el Consejo Interterritorial. El objetivo del sistema de información es responder a las necesidades de sus usuarios, es decir nace con vocación de servicio y de ser útil, no se trata de tener información por tenerla o por cumplir unos requisitos legales sino para servir a los que deben tomar decisiones. ¿Servir a quién? El mismo artículo cita quienes son los usuarios de la información sanitaria: las autoridades sanitarias, los profesionales de la salud, los ciudadanos y las organizaciones y asociaciones. En otras palabras y usando un anglicismo hoy de moda, a sus "stakeholders" o en su traducción al castellano, a todos los que tienen interés en que el SNS funcione bien. El artículo sigue con la definición del contenido y las características de un sistema de información.
Dos artículos de este capítulo se refieren a la creación de una red de comunicaciones dentro del SNS, que sea segura y fiable para poder intercambiar la información de salud entre centros sanitarios. Esto incluye la información individual sobre pacientes y ciudadanos. Creo que en este punto la ley se adelantó al desarrollo futuro de la receta electrónica, la historia clínica electrónica (HCE), etc.
Otro artículo se refiere a la función del Ministerio en la elaboración de las estadísticas oficiales, a nivel de estado y las que deben transmitirse a organismos internacionales.
Un artículo especial se dedica a la tarjeta sanitaria individual. La tarjeta, pero especialmente el número de identificación sanitario, es fundamental para todas las transacciones sanitarias dentro del SNS. Es la primera vez que una ley recoge la tarjeta sanitaria como un instrumento básico para ofrecer un servicio sanitario de calidad al paciente. En este artículo se define una función básica para el desarrollo del sistema de información, la interoperabilidad, es decir la capacidad de abstraerse de las limitaciones de la tecnología para poder facilitar la vida de los usuarios de un sistema tecnológico.
Finalmente el último artículo de este capítulo crea el Instituto de información sanitaria para desarrollar todas las actividades del sistema de información del SNS.
10 años del sistema de información sanitaria
¿Qué se ha hecho en estos diez años? El SIS dota al sistema sanitario y a la sociedad en su conjunto de una serie de productos y servicios de información que vemos crecer y consolidarse con los años. Hoy en día el portal estadístico del SNS contiene abundante información sobre la salud y los servicios sanitarios en España y está dirigido tanto a los profesionales asistenciales y del ámbito académico y científico como a los ciudadanos. Si se acercan a este portal verán que ofrece información en los siguientes formatos:
• Tablas estadísticas, informes y documentos.
• Aplicaciones de consulta interactiva
• Banco de datos, con descarga gratuita de los microdatos de las estadísticas del MSSSI
• Área de apoyo metodológico, con las clasificaciones y normalización estadística en el ámbito de la salud
En el portal puede encontrarse información que abarca desde el estado de la salud de la población y sus determinantes, basándose en las Encuestas Nacionales de Salud, hasta la satisfacción de los ciudadanos a través de los barómetros sanitarios. Además de esta información sobre los resultados del sistema también se pueden encontrar datos sobre la estructura, los recursos, la actividad, la calidad y los resultados en salud del sistema sanitario.
Mención especial merece el Sistema de información de Atención Primaria del SNS que permite conocer, desde el año 2004, la estructura y funcionamiento de este nivel asistencial anteriormente huérfano de información a nivel estatal.
Quiero destacar el desarrollo de los Indicadores Avanzados del Conjunto Mínimo Básico de Datos de la hospitalización (iCMBD) que profundiza en el análisis de indicadores para el conocimiento de la morbilidad atendida, el análisis del desempeño y la investigación sobre los servicios hospitalarios. Proporciona información sobre modelos de ajuste de la actividad hospitalaria así como referencias de patrones clínicos y mejores resultados, cuya consulta permite a los diferentes agentes conocer como están trabajando en sus dispositivos sanitarios y compararse con los mencionados referentes.
Por último los Indicadores Clave del SNS constituyen un conjunto priorizado de indicadores relevantes para valorar la salud de la población y el funcionamiento del sistema sanitario, con datos comparables de todas las Comunidades Autónomas y dotan de transparencia a la acción de las administraciones sanitarias ante la sociedad.
Retos para el desarrollo futuro del sistema de información
Un reto para mejorar el sistema de información del SNS es reunir toda la información sanitaria del Ministerio de Sanidad en una sola unidad. Varias unidades gestionan datos sanitarios y su agrupación en una sola unidad facilitaría el análisis. El segundo reto es fomentar el análisis de la información. Hoy en día disponemos de muchos datos, pero para que se conviertan en información útil a sus usuarios es necesario invertir muchos esfuerzos en el análisis. Existen tecnologías para manejar y analizar grandes cantidades de datos, que permiten conocer mejor el sistema de salud y por tanto dar un mayor apoyo a las políticas sanitarias. El tercer reto es incorporar los datos económicos al conjunto de datos sanitarios y especialmente trabajar en el análisis económico de la sanidad. No es bueno que los datos asistenciales vayan por un lado y los económicos por otro. El esfuerzo que se ha hecho en los costes de los GRD debería extenderse a todas las actividades sanitarias.
No hay comentarios:
Publicar un comentario