Prevención: políticas transversales y flexibles con un enfoque poblacional

Expertos en salud pública consideran que el SNS está listo para el reto de la prevención, pero sólo un Gobierno con enfoque preventivo transversal hará efectiva la mejora de la salud poblacional.

Álvaro Sánchez León. Madrid | alvaro.sanchez@colaboradoresunidadeditorial.es | 19/05/2014 00:00

Hay temas recurrentes del debate sanitario español que tienen todos un sujeto paciente común: la reorientación del sistema sanitario al paciente crónico, la reducción del gasto, la eficiencia, la integración de la atención sociosanitaria, la educación para la salud, la asistencia comunitaria... Para todos esos debates hay un mismo hilo conductor: tomarse en serio las políticas de prevención y de salud pública, tomarse en serio la salud poblacional, tomarse en serio los hábitos de vida saludables...
¿Es la prevención sanitaria un lema de la gestión sanitaria políticamente correcta? ¿Es un tema de campaña electoral? ¿Es una buena idea en un contexto financiero complicado? ¿Es el futuro?

La prevención en salud trasciende el sistema sanitario y exige que su influencia afecte a todas las decisiones del Gobierno, teniendo siempre en cuenta a los ciudadanos más vulnerables

Ante las decenas de cuestiones que suscita la cuestión, Diario Médico ha celebrado un encuentro con expertos en el que han participado Ildefonso Hernández, exdirector general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y actual presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas); Manuel Franco, investigador y profesor de Epidemiología y Salud Pública de las universidades de Alcalá de Henares y Johns Hopkins; Marta Sastre, del Servicio de Prevención y Promoción de la Salud del Centro Madrid Salud de Villaverde, dependiente del Ayuntamiento de Madrid, y Cristina González Fernández, vocal de Grupos de Trabajo de la Sociedad Madrileña de Medicina Familia y Comunitaria (Somamfyc).

Leyes en 'stand by'
La primera conclusión de los cuatro es que el Sistema Nacional de Salud (SNS) está preparado para lo que consideran el reto de la prevención. Como destaca Hernández, "está preparado, porque tiene unos profesionales en la materia excepcionales, pero en lo demás aún hay muchas asignaturas pendientes. Tenemos la legislación adecuada gracias a la Ley General de Salud Pública, pero le falta rectoría, organización, normas técnicas y estrategia. Se hace una prevención desordenada. Hay cosas que se hacen, y no se deberían hacer, porque causan daño, y otras cosas que no se hacen, pero son necesarias. Hay muchas acciones preventivas que son rentables en términos de salud y no se llevan a cabo porque no tienen una base de la industria y no las promociona nadie".

Además, el exdirector de Salud Pública del Ministerio de Sanidad subraya un elemento básico para que la prevención sea efectiva: "Que la Administración cumpla las leyes, ponga en marcha la Agencia Estatal de Salud Pública, la Estrategia de Salud Pública, y la obligación de que el Consejo Interterritorial determine qué cribados se deben hacer y cuáles no".

Los expertos consideran que la sociedad, y no sólo los profesionales de la prevención, ha llegado tarde a prevenir todas las epidemias y piden un Ministerio de Sanidad más líder

Al final, cuando las leyes no se cumplen ni hay una voluntad destacada por dar prioridad a lo que muchos consideran la verdadera Medicina del futuro, según Marta Sastre, "acabamos con una prevención orientada a la demanda y al oportunismo".

llegamos tarde
Tan es así, que algunos de los participantes en el encuentro consideran que "la prevención sanitaria ha llegado tarde a todas las epidemias", como destaca el presidente de Sespas: "En Salud Pública vamos siempre por detrás, porque la innovación está más en la industria química". Y coincide con Sastre en que "lo peor es que sabemos cómo evitarlo".

Con su enfoque especialmente dirigido al primer nivel asistencial desde la óptica municipal, Sastre destaca que se ha llegado "tarde y mal, y eso tiene consecuencias en forma de enfermedades y muertes evitables. Y no creo sólo que sea un problema sanitario: no estamos haciendo nada a favor para que mejoren las condiciones de vida de los ciudadanos, y encima estamos culpabilizando de los problemas de salud al propio individuo. Es urgente empezar a trabajar en un modelo colectivo de prevención que no se centre exclusivamente en el punto de vista sanitario".

Instan al cumplimiento de la Ley de Salud Pública, que contempla la creación de la Agencia Estatal, la Estrategia de Salud Pública y medidas unívocas del Consejo Interterritorial

Franco subraya que haber llegado tarde a casi todo en el ámbito de la prevención "no es un problema sólo de los que nos dedicamos a esto, ni siquiera podemos echar sólo la culpa al sistema sanitario, o al Ministerio de Sanidad. Es un problema social de todos".

En este punto, Hernández destaca que "estando de acuerdo con ese enfoque, algo pasa para que la sanidad no tenga el liderazgo que necesitamos. Un Ministerio con ese empuje y con peso será capaz de poner la prevención en la agenda del Gobierno, ya que se trata de un tema transversal. Más que recursos, necesitamos liderazgo político. Las pocas veces que lo ha habido en el Ministerio de Sanidad se han hecho cosas interesantes". Y concluye su razonamiento con una petición contundente: "Necesitamos presidentes con visión de salud".

Unos pocos "motivados"
Cristina González, de Somamfyc, defiende que "la Salud Pública es un problema de todos, y eso no se tiene en cuenta. Mejoraríamos mucho nuestro país centrándonos en este aspecto. Si no, la idea de una cultura saludable preventiva suena a utopía. Podemos dar la impresión de que hay unos cuantos profesionales motivados con ganas de hacer cosas... Pero si no avanzamos en asunción de responsabilidades más desde arriba, entonces seremos nosotros mismos luchando contra Goliat, o chocándonos contra una pared. Teniendo este sistema sanitario, este país se merece progresar por esta senda".

Sastre expone además una concepción errónea que lastra el progreso realista de la prevención, ya que "muchas veces,las actividades preventivas se asociación sólo a lo clínico o a lo asistencial, pero no se tienen en cuenta la mejora de las condiciones de vida de la población. Ahí es donde tenemos que hacer esfuerzos para mejorar".

Prevención poblacional
Con su visión y su experiencia científica de la salud pública, Franco añade, además, que ese enfoque poblacional de la prevención de la salud "debe ganar peso en la investigación, para que, de verdad, todos estemos cada vez más lejos de los factores de riesgo y con mejores niveles de salud".

Destaca un ejemplo que considera paradigmático en este enfoque poblacional con decisiones al más alto nivel político que construyan de verdad el camino del éxito saludable: "El alcalde de Nueva York es un referente de las políticas de prevención poblacional. Se ha metido a fondo en acciones muy agresivas contra el tabaco, se ha propuesto vigilar cómo comen los ciudadanos, ha acercado el uso de las bicicletas... Está desarrollando un ambicioso plan de salud pública realmente efectivo, y es de derechas, para que se rompa ese tópico absurdo de que todos los que nos dedicamos al ámbito de la prevención en España somos hippies izquierdosos".

A la promoción de los planes de prevención poblacional Sastre les pone una condición: "Las medidas especiales que se tomen deben tener un abordaje equitativo para que sus consecuencias afecten también a los grupos más vulnerables", algo que, según el presidente de Sespas, "no es negociable. Lo recoge también la Ley de Salud Pública, aunque lo haya conculcado, de alguna manera, el Real Decreto 16/2012".

Interdisciplinariedad
Si la prevención en salud es una responsabilidad transversal, se entiende que requiera, ante todo, un abordaje interdisciplinar en el que sepan coordinarse todos los agentes que tienen que ver con estas políticas de salud pública.

Manuel Franco dice que en España "no somos muy interdisciplinares, aunque es evidente que por ahí hay que ir, porque no hay más remedio. En cualquier caso, hay que apuntar que trabajar entre muchos es extremadamente complejo, aunque quede muy bien hablar de multidisciplinariedad. En cualquier caso, estamos hablando de que las causas más importantes de problemas de salud pública están relacionadas con la alimentación y el ejercicio físico y, sin embargo, vas a un hospital de súper lujo y allí el nutricionista es el último de la fila...".

El presidente de Sespas sostiene que, en este ámbito, en España "tenemos rigor, pero nos falta flexibilidad, y eso lastra la multidisciplinariedad. Debemos mantener el máximo rigor, pero es el momento de tener la flexibilidad suficiente para elegir a los profesionales y las actuaciones. Hay cosas que no tienen por qué hacer los médicos. No tiene sentido que un cardiólogo siga haciendo rehabilitación cardíaca".

Es lo que Marta Sastre resume en "evitar trabajar paralelamente y buscar sinergias entre profesionales y disciplinas, sin olvidar la participación social".

Coordinar en red, copiar y mejorar

¿Cuál debe ser la referencia para España en prevención? Para Manuel Franco la receta es sencilla, pero eficiente: "Tenemos que aprender de los mejores en cada cosa". A Marta Sastre le gustaría que "España fuera una referencia para sí misma, coordinando todos los esfuerzos que se están haciendo". Cristina González pone un ejemplo de referencia clara en primaria: el Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, que cumple ahora 25 años. Hernández cree que la referencia tiene un nombre propio y un apellido, y se llama Agencia Estatal de Salud Pública: "No hace falta levantar ladrillos. Basta con poner en red y coordinar. Necesitamos voces autorizadas que lideren".

Conclusiones

La ley prepara, pero no se cumple
El sistema sanitario está preparado para el reto de la prevención. Pero el marco jurídico, si no se cumple, retrasa las decisiones y los avances en salud.

Políticas que trascienden lo sanitario
La dimensión social de la salud requiere que la prevención cuente con el enfoque transversal adecuado, que requiere un Ministerio de Sanidad líder, y un Gobierno con visión de salud.

Lo positivo de la crisis
Ha puesto de relieve la importancia de lo eficiente, también en el ámbito de la prevención. Combatir la iatrogenia es clave en salud pública.

Flexibilidad
El enfoque transversal de la prevención exige flexibilidad: hay acciones que no tienen por qué hacer médicos contando con más especialistas.

No hay dogmas
En salud, todo es revisable. Ni los cribados ni las vacunas son dogmas sanitarios. No hay patente de corso para incorporar al sistema cualquier avance a cualquier precio.