Expertos piden que se haga un mejor trabajo a la hora de incluir información en las historias clínicas para poder hacer una codificación de calidad

Madrid (03/06/2014) - Silvia C. Carpallo

Los encargados de realizar la transición del CIE 9 al sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 debatían, en una segunda jornada técnica en el Ministerio de Sanidad, cuestiones como que "ante un mismo informe, diferentes profesionales no utilizan la misma información" o que "no se incluyen algunos documentos muy importantes como los informes de resultados de otras pruebas diagnósticas, y por extensión las terapéuticas, tampoco se incluye, y nos preocupa especialmente el protocolo de intervención quirúrgica, y no se puede hacer codificación de calidad sin leer estas informaciones"

"Inexorablemente, deben ir de la mano la Historia Clínica Estructurada y el modelo de datos, los arquetipos y el enlace de las terminologías y parece que toca trabajar con SNOMED CT y con CIE10", esta era una de las principales conclusiones, en voz de Rafael Navalón Cebrián, colaborador en el proyecto de implantación de la CIE10 MSSSI de la segunda jornada técnica sobre la implantación de la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades, el CIE 10. Durante la misma, diversos expertos explicaron cuál era la situación actual de trabajo, y cuáles eran los procesos que aún quedaban pendientes hasta su implantación definitiva en enero de 2016, así como se abordó cual era la situación de transición del CIE 9 al CIE 10 en otros países como Portugal, Bélgica o Estados Unidos.

En España una de las cuestiones clave ha sido el proceso de formación. Sobre el mismo Dolores Pastor Sanmillán, como acreditada por AHIMA para la formación de formadores en CIE10MC/PCS, explicaba que actualmente se está trabajando en el índice alfabético de la enfermedad, la lista tabular de enfermedades, y los índices y tablas PCS, que "para finales de año ya estarán terminados para ser incorporados en la herramienta electrónica". Paralelamente se está trabajando en un borrador en formato papel, con el objetivo de ser testado por algunos profesionales para ver errores y poder ayudar a la versión definitiva informatizada. Precisamente, sobre esos errores y necesidades de mejora, la experta señalaba algunas de las cuestiones que ya se habían encontrado en los primeros procesos de codificación, y necesidades surgidas a través de los procesos de formación, tanto los básicos como los de para formadores. Así citaba que se necesita trabajar mucho más para unificar y normalizar criterios, ya que "ante un mismo informe, diferentes profesionales no utilizan la misma información". Este no era el único hecho que había percibido Pastor Sanmillán, ya que también remarcaba que "algunos conceptos de procedimientos son complejos, y muchas de las dificultades tienen que ver con una pobre documentación o con ausencia de información". Por ello insistía a los profesionales sanitarios en una mayor implicación con las labores de documentación para poder sacar todo el partido al nuevo CIE10, "y aprovechar las ventajas que tiene esta clasificación, que no son pocas".

Completando información con el nuevo modelo de CMBD

"No se incluyen algunos documentos muy importantes como los informes de resultados de otras pruebas diagnósticas, y por extensión las terapéuticas, tampoco se incluye, y nos preocupa especialmente el protocolo de intervención quirúrgica, y no se puede hacer codificación de calidad sin leer estas informaciones". Estas eran las quejas expresadas por Arturo Romero Gutiérrez, de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación del Ministerio de Sanidad, en lo referente a la adaptación de los sistemas de la Historia Clínica Digital, que además insistía en que "importa que compartamos documentos, también internamente, y en este sentido el proceso de CMBD es una oportunidad para optimizar".

Precisamente, en lo referente al nuevo modelo de CMBD intervenía Mercedes Alvarez Bartolomé, de esta misma subdirección, que adelantaba que en esta ocasión no se tendrá sólo la información de los centros públicos, sino también de los privados, y de hecho "ya tenemos el 80 por ciento de la casuística de los atendidos en los centros privados agudos", y además, "también se han incluido los datos de la asistencia transfronteriza".

A modo de resumen Rafael Navalón afirmaba que "todas las CCAA deberían producir extractos de Historia Clínica electrónica para apoyar la codificación clínica" y que dichos extractos "deben estar normalizados y ser un arquetipo, igualmente los formularios, plantillas, etc., deberían utilizar terminologías controladas y aptas para la captura clínica directa". Por último, Mercedes Alfaro, subdirectora General de Información Sanitaria e Innovación del MSSSI, bromeaba citando que "hoy empezamos un 650 CIE 9 que tenemos que acabar en un 080 dentro de dos años, y esperemos que el parto no sea muy distócico".