lunes, 28 de julio de 2014

Anotaciones subjetivas a la luz de la ley - DiarioMedico.com

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TRIBUNA

Anotaciones subjetivas a la luz de la ley

El autor responde a las dudas en relación a los apuntes en la historia clínica (HC) analizando lo que recoge el Real Decreto 1093/2010 sobre las anotaciones subjetivas.
Alfonso Atela. Abogado de la asesoría jurídica del Colegio de Médicos de Vizcaya.   |  28/07/2014 00:00
  
Sin ningún ánimo de polemizar, sino sólo de exponer mi punto de vista, escribo estas líneas al hilo de la noticia de publicada en Diario Médico el 21 de julio de 2014, con el título Sin el respaldo legal de la anotación subjetiva, la HC perderá calidad. En el, entre otras cosas, se dice que está abierto el debate sobre quién disocia lo que es o no una anotación subjetiva, o que es difícil establecer si lo son observaciones como: "paciente no sigue el tratamiento" o "llega confuso a la consulta por probable consumo de drogas o alcohol". Se indica también que se han arbitrado ya en algunos centros soluciones imaginativas, como la posibilidad de que la HC contemple un apartado especial de anotaciones subjetivas.
Vaya por delante que, al ser una crónica de una parte de un encuentro o curso de mayor calado, no conozco la totalidad de lo que al respecto de las anotaciones subjetivas se comentó, de manera que adelanto mis sinceras disculpas si hablo de algo que quizá ya se dijo pero que no ha llegado a mi conocimiento. Pero me chocan las anteriores afirmaciones porque, a mi entender, no casan con lo dispuesto en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, que es la única ley básica estatal que contiene una regulación de las anotaciones subjetivas. De hecho, esta norma ni se menciona en la noticia.
Es cierto que la regulación de esta materia es mínima en la ley -lo que, a mi juicio, no es un defecto, sino un acierto- y cierto también que tocada de modo tangencial en el referido real decreto, la recoge dentro del Anexo VIII, y al final del mismo, lo que hace muy fácil que pase desapercibida la regulación.
Pero es una regulación suficiente y, desde luego, a su vista es difícil estar de acuerdo con que exista el debate que se dice, o con que supongan problema alguno los ejemplos que se plantean en el artículo, o por fin con que un apartado especial en la historia -que, por cierto, hace ya muchos años que era propugnado por expertos como Carlos Pellejero en foros especializados- sea imaginativo, sino legalmente obligado.
Así, la ley habla de observaciones subjetivas del profesional que además define como valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional, y las encuadra por apartados posibles, muy claros por otro lado: Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas; sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos; sospechas de tratamientos no declarados y de hábitos no reconocidos; sospecha de ser víctima de malos tratos y, por último, un apartado de comportamientos insólitos. Además, a la luz del artículo 3, apartado 1, inciso segundo, las comunidades autónomas pueden ampliar variables, pero no reducirlas, con lo que aún cabría incluir algún apartado adicional de entre los posibles para encuadrar observaciones subjetivas.
En suma, a la luz de la norma referida entiendo que el que decide lo que es o no anotación subjetiva es el profesional que en cada momento atiende al paciente y, por tanto, escribe en la historia clínica. Las anotaciones subjetivas deben de tener ya un apartado específico en la historia clínica, de manera que no hay tampoco problema para disociarlas. Una anotación como "paciente no sigue el tratamiento" es observación subjetiva, encuadrable en el apartado sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos. Una anotación como "llega confuso a la consulta por probable consumo de drogas o alcohol" es una anotación subjetiva, encuadrable en el apartado sospechas de hábitos no reconocidos o comportamientos insólitos.

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