Código Sepsis, un proyecto ambicioso que ya está dando sus primeros pasos
Octubre de 2014 - C.S.V.
El director nacional del Código Sepsis Español, Marcio Borges, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO
Existen diferencias en cuanto a la mortalidad por sepsis en España debido a las disparidades regionales, situación común con otros países europeos. Para intentar paliar este hecho, se ha puesto en marcha el Código Sepsis, un proyecto ambicioso en el que participan un número nada desdeñable de sociedades científicas y que tiene como objetivo mejorar el tratamiento de los pacientes con sepsis.
¿Cuál es la mortalidad por sepsis en España? ¿Cómo es con respecto a los países de nuestro entorno?
La mortalidad de la sepsis en España y los países de nuestro entorno oscila entre un 20 y un 35 por ciento, pero existen diferencias regionales en Europa y en dentro de un mismo país. Aunque tengamos cada vez más y mejor información, todavía no la tenemos totalmente fidedigna, por lo que hay variaciones importantes en las cifras. Esto se debe al mal registro que tenemos y que muchas veces solamente obtenemos esta información en los estudios uni o multicéntricos, en los que no se describe la realidad en todos los hospitales. A pesar que el porcentaje de pacientes con sepsis que sobreviven es cada vez mayor, el número absoluto de los que fallecen. Entre los pacientes que necesitan ingresar en una UCI, la mortalidad es más elevada, oscilando entre 35 y 50 por ciento. La mortalidad de la sepsis es significativamente superior en pacientes mayores de 65 años, entre un 30 y un 40 por ciento de los casos, alcanzando el 50 por ciento en los que superan los 80 años.
¿Qué variables intervienen en la mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico?
La mortalidad se relaciona de forma directa con el número de órganos con disfunción que presente el paciente, cercana al 70 por ciento cuando se produce el fracaso de 4 o más órganos. Pero también se relaciona directamente con la rápida y correcta atención asistencial. Por ello, desarrollar sistemas multimodales y multidisciplinares de atención integral frente a este compleja entidad clínica es crucial. Además de la importancia de la presencia de la disfunción orgánica otro factor clave es el control del foco. Muchos estudios no evalúan este crucial aspecto y es un claro factor de confusión al analizar la mortalidad relacionada con la sepsis en enfermos quirúrgicos comparados con los médicos.
¿Cuáles son los protocolos que se están manejando?
Podríamos decir que cada centro tiene al menos algún protocolo relacionado con el manejo de la sepsis. Desde uno para su detección (los menos frecuentes), pasando por los del uso de antibióticos (los más frecuentes), a otros más complejos que abordan dicha atención en la fase inicial (primeras 12-24 horas). Dichos protocolos están basados en diferentes iniciativas, pero la principal son las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaing (SSC) donde participan 14 sociedades científicas internacionales.
¿En qué consisten específicamente dichos protocolos? ¿Qué validación científica tienen?
Centrándonos en el más importante hasta el momento, el de la SSC, cuenta con tres ediciones en los últimos años, lo que ha permitido que se mejore y profundice en diferentes aspectos de la atención a la sepsis, pero enfocando principalmente las primeras 24 horas. Se centra en la detección, principalmente en el área de Urgencias, su manejo diagnóstico-terapéutico en las primeras horas, incluyendo bundles de actuación en esas primeras horas. Además revisa, utilizando los niveles de evidencia científicas actuales, todas las medidas, explicando el punto de vista de los expertos que la realizaron. Todas estas recomendaciones están basadas en la evidencia científica, pero siguen siendo pocas las recomendaciones más robustas, pues existen pocos ensayos clínicos internacionales con resultados positivos, tanto para su diagnóstico como relacionados con el tratamiento de la sepsis grave. Por ello, muchas de las recomendaciones aludidas tienen niveles de evidencia para su recomendación bajos y deben ser matizados en cada caso, lo que añade una mayor complejidad a la atención asistencial de estos pacientes.
¿Están avalados y apoyados por la práctica clínica y por ensayos clínicos internacionales?
Sí, por muchas de las sociedades y expertos, pero siempre tenemos que matizar dichas recomendaciones.
Han presentado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad el proyecto Código Sepsis, ¿en qué consiste el documento?
El proyecto está enviado desde hace meses. Conocemos la actual situación social y económica, las profundas dificultades de poder llevar un proyecto de esta dimensión y nuestra intención fue enviar un proyecto con varias acciones adaptadas y con distintos grados de participación de las entidades públicas y privadas.
¿Puede detallar las acciones que tienen previsto realizar a partir de este proyecto?
Tenemos finalizado un documento de consenso donde han participado 64 autores de 18 sociedades científicas españolas. Primero, hemos considerado todo el proceso séptico, desde la detección precoz, el diagnóstico etiológico, el manejo terapéutico desde la hora cero hasta el final del mismo, así como la evaluación del todo el proceso asistencial hasta la conclusión del mismo con la curación o exitus del enfermo. También hemos desarrollado un apartado para el seguimiento en cada fase de la sepsis con los principales aspectos para evaluar y medir. Una diferencia importante con otros documentos ha sido añadir uno de los seis apartados dedicado a la gestión del proceso de forma trasversal: organizar el grupo de expertos que trabajará con estos pacientes, los circuitos de atención, los indicadores de calidad, los objetivos del Código Sepsis, etc. Se trata de un documento muy extenso, pues incluye aspectos clínicos, evolutivos y de gestión. Por eso, enviamos en septiembre una versión más objetiva a las sociedades científicas participantes para su publicación en sus respectivas webs y la versión más extensa estará colgada en la plataforma web del Código Sepsis.
¿Cuáles se han realizado hasta el momento y cuáles serán las futuras líneas a seguir?
Las diferentes acciones ya realizadas son la plataforma web que se ha abierto en septiembre con múltiples actividades formativas y de investigación como los foros, simposio online, estudios online, etc. Con el documento de consenso tenemos programado a partir de noviembre la posibilidad de acceder a un curso de formación online dirigido tanto a médicos, farmacéuticos como a los profesionales de enfermería; la participación e incorporación progresiva de los diferentes hospitales españoles y el seguimiento de las acciones que desarrollarán cada uno. La segunda edición de la Reunión Multidisciplinar de Sepsis está prevista para el primer semestre del 2015.
¿Cómo sería el nivel de implantación en los hospitales españoles?
Se trata de un proceso muy complejo por las propias limitaciones de recursos humanos y económicos que tenemos, las diferencias territoriales/ administrativas en España y las características de cada centro y de sus profesionales. Para ello, creemos fundamental utilizar las nuevas tecnologías y medios de comunicación a través de la plataforma web para integrar y poder ser un soporte (lógicamente para aquellos centros que así lo consideren). El objetivo es tener el contacto directo con algún representante de cada centro para conocer la situación, los problemas para su implantación y seguimiento. Incentivaremos que todos los profesionales médicos, farmacéuticos y de enfermería rellenen un cuestionario online antes y después del proceso formativo para conocer el grado de adquisición de conocimiento y de cambios en su respectiva práctica clínica a través de los indicadores de calidad.
¿Qué sociedades científicas estarían implicadas?
Ya están implicadas 24 sociedades científicas en España y otras 9 extranjeras. Se han implicado sociedades tales como de Medicina Intensiva (SEMICYUC), de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (SEIMC), de Quimioterapia (SEQ), Cirugía (AEC), de Urgencias (SEMES), Medicina Familiar, Anestesiología (SEDAR), Medicina Interna (SEMI), Neumología (SEPAR), Pediatría, Farmacia Hospitalaria, de Directivos de Salud (SEDISA), entre muchas otras. Y a nivel internacional tenemos el soporte, por ejemplo, el l World Sepsis o de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Intensiva. También participa como entidad aglutinadora FACME que representa todas la sociedades científicas españolas y desde el inicio del proyecto ha estado apoyando institucionalmente el mismo.
¿Cuáles son los servicios asistenciales que deberían formar parte del proyecto?
Al definir la sepsis como un proceso dinámico y que puede ocurrir en cualquier tipo de paciente adulto o pediátrico y en cualquier área del hospital, consideramos que la formación para su detección e inicio en el manejo multimodal debe ser multidisciplinar. Por ello, debemos implicar a todos los profesionales de enfermería y médico del hospital. Lógicamente, hay especialidades, como la de Medicina Intensiva o los profesionales de Urgencias que tienen un contacto a diario con estos pacientes, pero otras especialidades deben estar entrenadas a reconocer e iniciar las primeras medidas diagnóstico-terapéuticas. Las especialidades más directamente relacionadas y que en el documento de consenso consideramos que deben participar en los grupo o unidades de sepsis deberían ser los profesionales de Urgencias, de Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas, Anestesiología, Cirugía, Microbiología, farmacéuticos y habría que considerar especialistas como neumólogos, digestólogos o de análisis clínicos
Tienen previsto desarrollar una plataforma multidisciplinar dentro del proyecto Código Sepsis. ¿En qué consiste?
En la actualidad, las plataformas webs son claves para la implantación de medidas educativas, formativas, de investigación, de flujo de información en la actividad médica, aún más si se trata de generar cambios. Por ello, desde el inicio teníamos planteado generar esta plataforma. Está dividida en dos apartados, uno general, con acceso libre, y otro específico, solamente para profesionales médicos, farmacéuticos y de enfermería con acceso a todas las acciones, foros, encuestas o estudios. En septiembre la hemos abierto el apartado general, pero a partir de octubre ya estará operativo el apartado específico y restringido a los profesionales médicos, farmacéuticos y de enfermería.
Se van a llevar a cabo reuniones de formadores. ¿Cuál es el papel de estos profesionales?
La idea inicial es tener al menos una reunión anual presencial con los formadores, que serán médicos y enfermeros de cada comunidad, pero en la actualidad hay una enorme dificultad para su financiación, por lo que si finalmente no fuera posible, haríamos de forma virtual dentro de la plataforma web. Esto incluiría la discusión en tiempo real.
¿Por qué ha surgido la necesidad de poner en marcha el Código Sepsis?
La respuesta es simple. Al conocer que se trata del proceso clínico más frecuente en un hospital y el que tiene la mayor mortalidad relacionada, con un enorme coste y uso de recursos, justifica estas y todas las medidas que se puedan generar. Hemos visto que uno de los problemas es que hay mucho desconocimiento de su impacto real. En los últimos años, se han puesto en marcha iniciativas como de la World Sepsis Federation (de lo cual nuestro Código Sepsis participa como proyecto invitado) con el día mundial de la sepsis (13 de septiembre) que tiene la intención de concienciar sobre la importancia de esta enfermedad a la población en general, a los responsables políticos y al propio sistema sanitario. Nosotros sabemos que son necesarios cambios organizativos para poder implantar las mejoras asistenciales, principalmente si se tratan de procesos clínicos complejos, que interactúan diferentes especialidades y profesionales, que exigen una rápida respuesta (en este caso en minutos), simultaneas y multimodales.
¿Cuál es el grado de respuesta de los profesionales?
A pesar de todas las dificultades económicas, los profesionales sanitarios han respondido de una forma excelente. Se han generado múltiples reuniones en hospitales y en diferentes congresos científicos nacionales se ha presentado el Código Sepsis. De hecho, se han generado varias mesas de discusión sobre su importancia, de la complejidad de su implantación y de la necesidad de implementarlo.
¿Existe un verdadero feedback que puede resultar enriquecedor?
Ya existe desde hace mucho tiempo y resulta imprescindible para nosotros, por esto la plataforma que es el medio más factible de obtener esta información. Se crea este Código Sepsis para que los profesionales tengan el máximo acceso a toda la información, que puedan discutirlo y finalmente se pueda aplicar a la práctica clínica diaria. Por ejemplo, nuestro documento de consenso será revisado cada año para valorar si hay nuevas recomendaciones o para ajustar las antiguas, si fuera necesario.
¿Tienen previsto que la información del proyecto se plasme en un documento?
Sí, el descrito en el propio documento de consenso, pero en la plataforma hay documentos específicos de sociedades y expertos de diferentes temas relacionados.
¿Cómo se va a distribuir? ¿Cuál es el público objetivo?
El documento extenso, con todos los apartados, estará a disposición en la plataforma del Código Sepsis. Y se hará una edición algo más resumida para su distribución en papel. Inicialmente el público del mismo son los profesionales médicos, farmacéuticos, enfermería y gestores.
¿Es necesario un abordaje multidisciplinar de la sepsis?
Quizás el principal mensaje de todo nuestro proyecto es este: se trata de un proceso obligatoriamente multidisciplinar, por lo que siempre necesitará un abordaje con esta visión, donde existen distintas tareas distribuidas entre diferentes profesionales sanitarios con distintos grados de responsabilidad, pero todos importantes en la cadena asistencial. Solamente con este trabajo multidisciplinar integral se generará un abordaje en los tiempos adecuados. Las experiencias asistenciales con grupos o unidades de sepsis trabajando de forma multidisciplinar y organizada ha generado un cambio significativo incrementando la identificación precoz, el inicio del tratamiento antes y del pronóstico.
¿Existen discrepancias en cuanto a la homogenización de criterios asistenciales?
Siempre existen, pero curiosamente en este tema, la inmensa mayoría de los profesionales asistenciales tienen una opinión similar: hay que generar cambios organizativos en la manera de identificar e iniciar el tratamiento de estos pacientes y sólo con sistemas coordinados y multidisciplinares podremos hacerlo.
¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico?
Es eminentemente clínico en la fase inicial, por lo que hay que sospechar ante un paciente que tenga determinados criterios,aún más si es considerado de riesgo, como los inmunodeprimidos o con reciente ingreso hospitalario. Signos como la fiebre, suelen ocurrir en poco más del 55 por ciento de los casos, por lo que tenemos que considerar el conjunto de criterios clínicos y analíticos para valorar un paciente con sospecha de sepsis. Las pruebas diagnósticos de laboratorio pueden ayudar a aumentar el grado de sospecha y actualmente cada vez nos ayudan antes.
¿Existe la formación adecuada entre los profesionales sanitarios españoles para poder manejar correctamente esta patología?
Es una pregunta comprometida, pues depende de muchos factores formativos, de educación continuada, etc. Pero si generalizamos, la formación no es adecuada en la actualidad, pues faltan los mecanismos de formación, de seguimiento, de medición de esta formación. Hay múltiples iniciativas en centros. Por ello, las sociedades científicas y los profesionales sanitarios consideran el Código Sepsis una iniciativa que apoyará las ya existentes y generará nuevas acciones formativas.
¿Cuáles son las mayores dificultades con las que se encuentran?
Realmente son muchas: la complejidad del proceso en sí, la diversidad de los participantes tanto de las sociedades como profesionales, crear sistemas multimodales que sean factibles de aplicar, las múltiples y muy importantes restricciones económicas (pues es necesario inversión para aplicarlas), la dificultad de comunicación entre los profesionales sanitarios implicados con las administraciones, la participación de otros países, etc.
¿Cómo esperan que pueda mejorar el protocolo del Código Sepsis a la práctica clínica diaria?
Sinceramente, tras todo el trabajo de meses de tantos profesionales y sociedades, esperamos que mucho. Queremos proporcionar material educativo y formativo, formar un canal de comunicación abierto entre los profesionales españoles y extranjeros, generar conocimiento y difundirlo, proporcionar materiales para la consulta que sean actualizados y de referencia. Esperamos que los profesionales sanitarios médicos, farmacéuticos y de enfermería puedan utilizar las recomendaciones asistenciales y de gestión para facilitar la implantación de estas medidas y que puedan ser evaluadas de forma progresiva y que puedan tener una enorme comunidad científica para valorar esta información generada, así como poder comparar sus datos y establecer sus propias conclusiones. Todo ello, con el principal objetivo de mejorar la atención de nuestros pacientes sépticos y disminuir la mortalidad, que sigue siendo inadmisiblemente elevada.
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