¿Puede la (buena) gestión contribuir a la sostenibilidad de los sistemas (públicos) de salud?
Octubre de 2014 - Dr. Alberto Infante. Profesor de Salud Internacional. Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III, Madrid
En mi opinión y, probablemente en la de mucha gente, la respuesta a la pregunta del título es muy breve: sí, puede. Sin embargo, en los tiempos que corren, donde la abundancia de casos de mala gestión de lo público (y también de lo privado) parece contradecirla, quizá sea útil explicar por qué puede y cómo. Para empezar, conviene precisar qué entendemos por gestión y para ello diferenciar entre gestores y decisores políticos. Una distinción muy relacionada con la diferenciación entre gobernar y gestionar1
FIGURAS 1 Y 2
De acuerdo con la teoría de las organizaciones, y aplicando un sencillo esquema de separación de funciones, a los decisores políticos (función de gobierno) les toca establecer las prioridades y objetivos de mediano y largo plazo, las reglas del juego (leyes y normas) y los recursos (financieros, humanos, tecnológicos); y a los gestores decidir sobre el mejor uso de esos recursos para el logro de las prioridades y objetivos en el contexto definido por esas reglas. Y, por supuesto, rendir cuentas de ese uso (accountabilitiy). La teoría afirma que cuanto más y mejor diferenciadas estén estas dos funciones, y más claramente reguladas las relaciones entre ellos, mejor le irá a la organización de que se trate. Y ello sin perjuicio de que los decisores políticos nombren a los gestores (siguiendo principios de mérito y capacidad, y deseablemente mediante procedimientos concursales) y éstos respondan ante aquellos (o, mejor aún, ante los órganos de gobierno de sus instituciones) por las decisiones tomadas. Lo que implica que disponen de autonomía para tomarlas.
Simplificando un tanto, en el caso del SNS español serían gestores desde el director de un pequeño centro, servicio o unidad clínica hasta el segundo nivel del servicio de salud de una comunidad autónoma. Y serían decisores políticos los altos cargos de la consejería y el gerente de dicho servicio; es decir, quienes pueden ser llamados a rendir cuentas en el respectivo parlamento autonómico. Pues bien, estando clara la teoría, se constata entre nosotros una frecuente confusión entre ambas funciones. Confusión manifestada en la tendencia de los decisores políticos a designar (o a influir decisivamente en la designación de) gestores hasta el tercer o cuarto nivel de responsabilidad (p. ej. las direcciones de enfermería de hospitales).
En todo caso, una primera elaboración de la respuesta arriba mencionada sería que la (buena) gestión puede contribuir a la sostenibilidad de los sistemas (públicos) de salud maximizando una o varias de las tres funciones siguientes: a) satisfacer las expectativas tanto de los reguladores y/o financiadores (que suelen ser los decisores políticos) como de los "clientes" internos (los profesionales de esos servicios) y externos (pacientes y sus familias; proveedores y otros); b) ayudando a producir impactos positivos y demostrables sobre el objeto de su actividad (la situación de salud y las expectativas de vida libre de dolor e incapacidad); y, c) disuadiendo/penalizando comportamientos nocivos o indeseables.
¿Cómo puede lograrse esto? Básicamente mediante dos estrategias: a) conociendo bien tanto el contexto (desde luego, el definido por los decisores políticos pero también el contexto social y cultural más amplio en que la organización se mueve) como la naturaleza íntima de lo que se tiene entre manos (lo cual exige profesionalidad y estudio continuado); y, b) aplicando los principios del buen gobierno corporativo que, en el caso de los servicios de salud, son ampliamente conocidos2. (Fig. 1)
Sin duda, una mala gestión es capaz de desacreditar cualquier servicio público (p.ej. la gestión de la administración de justicia en España). Pero una buena gestión puede no ser suficiente para garantizar la sostenibilidad de un servicio público. Ello se debe a que dicha sostenibilidad es, ante todo, una cuestión de preferencias y valores. Y, como sabemos, las preferencias y valores: a) pueden no ser compartidos entre distintos grupos; b) cambian con el paso del tiempo, la modificación de la estructura poblacional, la renta disponible, etcétera; y, c) son fuertemente influenciables desde los medios (¡de ahí la importancia de la imagen corporativa!). Y, también, porque a veces determinados decisores políticos consideran más conveniente para ellos (y su entorno) que un servicio público desaparezca o deje de ser de titularidad y/o de financiación pública. La táctica más habitual consiste en desacreditarlos y/o descapitalizarlos (p. ej. situando al frente de ellos a personas poco calificadas o con manifiestos conflictos de interés) para, al cabo de un tiempo, privatizarlos o suprimirlos.
Esto ha sido señalado en numerosas ocasiones, entre otros por Alan Greenspan quien fuera presidente de la reserva federal de EEUU (y uno de los padres de la desregulación financiera que ha conducido a la crisis económica actual) entre 1987 y 2006. Según Greenspan no solo vivimos en una época de capitalismo de amiguetes ("crony capitalism") sino que el modelo sigue avanzando... y no solamente en Asia3. En este modelo, la sistemática y continuada colusión entre poder político, reguladores y una exigua minoría de regulados produce un efecto paradójico: fuerte proteccionismo de facto para los amigos y fuerte liberalismo para el resto. Algunos de los mecanismos más comunes en el "capitalismo de amiguetes" se resumen en la Fig. 2.
Por desgracia, los medios de comunicación llevan varios años proporcionándonos abundantes ejemplos de todo ello. Numerosos estudios muestran que estos fenómenos han existido desde hace décadas, que ningún modelo económico ha estado por completo libre de ellos, si bien su frecuencia y amplitud parece ahora mayor. ¿Significa esto la imposibilidad de la buena gestión, el reino del derrotismo, el cinismo y el sálvese quien pueda? En mi opinión, no necesariamente. Y ello por dos tipos de razones.
En el primer tipo (que podríamos denominar razones de "contexto") estaría el hecho de que, en casi todas partes, los "malos" son muchos menos que los "buenos". Así, por ejemplo, según el ex interventor del Ayuntamiento de Castro-Urdiales, cuyos tres últimos alcaldes (cada uno de un partido político diferente) están procesados por prevaricación, cohecho y delitos de corrupción urbanística, el total de "corruptos" en distinto grado ("nata" más "migajas") no sobrepasaría el 10 por ciento de una población de 35.000 habitantes. El problema radica en que muchos "buenos" tienden a "mirar para otro lado" y dejan hacer mientras creen que la corrupción y sus efectos no les afectan.
En segundo lugar, porque un rasgo de la actual crisis económica es su (comparativamente) elevado grado de transparencia. En efecto, casi nada de lo que en este terreno acontece, desde el espionaje telefónico a jefes de estado y de gobierno de países "amigos" a la gestión de la recogida de basuras de un pequeño municipio, escapa al escrutinio de los medios y las redes sociales. En pocas palabras, nunca antes tanta gente tuvo acceso tan rápidamente a tanta información relevante. Desde luego, existe el riesgo de que esta sobreabundancia dificulte discriminar, dando pie a la extendida idea de que, al final, "todos son iguales".
En tercer lugar, porque siempre hay gente honesta decidida a denunciar y a dar ejemplo. La ética, el profesionalismo y la vergüenza están más extendidos de lo que se piensa, tanto entre los medios como en la magistratura y los profesionales (incluidos los sanitarios). Aunque también este aspecto haya que matizarlo pues según distintas encuestas, la tolerancia hacia el amiguismo y la corrupción suele ser mayor en los países del sur que en los del norte de Europa.
Y, por último, porque las políticas diseñadas por los poderosos (Gobiernos, UE, FMI, etcétera) para hacer frente a la crisis están obligando a la gente a reaccionar. La gente ha visto con claridad que la recapitalización ("el rescate") de grupos financieros y grandes empresas descapitalizadas (a menudo simplemente "saqueadas") por los "amiguetes" se hace a costa de generar déficits públicos que han de ser sufragados luego con subidas de impuestos a los pobres y a las clases medias, y recortes en servicios públicos esenciales mientras no se combaten eficazmente el fraude fiscal4 ni los subsidios cruzados a los ricos. Y, lógicamente, se indigna. El riesgo estriba en que esa indignación no se articule en alternativas viables y se pierda en "fuegos de artificio".
Las razones anteriores tienen que ver, en lo fundamental, con la financiación de los servicios públicos y afectan sobre todo a los decisores políticos y a sus electores. Los gestores sanitarios públicos pueden, a lo sumo, tratar de influir en ellas de dos maneras: en su calidad de electores; y también por su cercanía y capacidad de influencia en los decisores políticos. Deben, desde luego, trabajar con base en los principios de la buena gestión5. Y pueden negarse a corresponsabilizarse de ciertas decisiones de los políticos si consideran que contradicen flagrantemente esos principios (por ejemplo, dimitiendo de sus cargos)... aunque esto no sea fácil (ni frecuente) cuando ello implica caída de ingresos y un periodo más o menos largo de "ostracismo".
El segundo tipo de razones tienen que ver más con el modo en que se distribuye y ejecuta el gasto. Este sí es el campo de acción genuino de los gestores pues la buena gestión debería (con crisis y sin crisis) dedicarse a orientar el gasto sanitario (público y privado) en el sentido de fomentar la mayor utilidad y eficiencia posibles eliminando, por ejemplo, prácticas inadecuadas o de eficiencia no probada, propiciando las alternativas con mejor relación entre el coste y la efectividad, sometiendo a análisis rigurosos las nuevas tecnologías y medicamentos, etcétera. En este ámbito el margen de mejora sigue siendo amplio. Insisto, con crisis y sin crisis.
Esta reorientación inteligente del gasto en salud debería asimismo incluir: invertir fuertemente en promoción, prevención y educación para la salud (algo que le toca más a los decisores políticos que a los gestores) ; no construir edificios innecesarios (ídem); aplicar economías de escala en compras y gestión de instalaciones; invertir en mantenimiento preventivo; eliminar exploraciones redundantes; fomentar la continuidad de la atención y los cuidados integrados; aumentar la capacidad de resolución en atención primaria; reducir la variabilidad injustificada de la práctica clínica; fomentar la gestión clínica y los programas de calidad de la atención; incentivar a los buenos profesionales y penalizar a los malos, impulsar la formación continuada y la recertificación periódica de los profesionales; invertir en investigación básica, aplicada y operativa, apoyar a los equipos que evalúan, etcétera6.
Todo lo cual no puede hacerse de la noche a la mañana. Ejemplos positivos existen desde hace tiempo en la literatura y, también, en el SNS. Se echa, sin embargo, en falta una recogida sistemática y una puesta en valor de tales experiencias. Y, sobre todo, un impulso explícito, coordinado y decidido en esta dirección. Quizá porque esta reorientación choca con esquemas ideológicos, hábitos sociales, esquemas organizacionales e intereses profesionales y económicos arraigados y poderosos. Y a que requiere un liderazgo sólido y efectivo tanto a nivel regional como nacional y europeo. En cualquier caso, me temo que, a corto plazo, no será posible con los horizontes de gasto público en salud que han sido publicados7.
Los gestores no pueden ejercer ese liderazgo pero pueden reclamarlo y contribuir a construirlo. Pueden reclamar, por ejemplo, que se blinde constitucionalmente el derecho de los ciudadanos a la protección y el cuidado de su salud; que el gasto público en salud se considere como una inversión en capital humano; que se gaste más y mejor en salud poblacional; que haya más transparencia y más participación en la toma de decisiones y en la gestión de los servicios e instituciones de salud; que se combatan los "conflictos de interés" entre lo público y lo privado; que se evalué más para gastar mejor.
Todo ello exige, sin duda, una mejor gobernanza. Como se señaló hace poco: "No tendremos mejor gestión (sanitaria) hasta que tengamos mejor política"8.
NOTAS
1 Freire JM, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producción pública: ideas para avanzar. Cien Saude Colet. 2011 Jun;16(6):2733-42. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-8123201100060
0012&lng=en&nrm=iso&tlng=en
2 H. Brandt. Good Governance for the public´s health. Eur Jour Pub Health. Vol. 17, No. 6, 541, 2007
3 Véase, por ejemplo: http://www.againstcronycapitalism.org/tag/alan-greenspan/ Y, también: H. Lewis. Crony capitalism in America. 360 pp. sep. 2013
4 Según un reciente informe de la Comisión Europea, en 2011 la magnitud del fraude en el IVA se acercó a los 200.000M€, es decir, un 2% del PIB europeo (El País, 19/09/2013). En España, la Asociación de Inspectores y Técnicos de Hacienda ha estimado el fraude fiscal anual en 80.000 M€, una cifra superior al presupuesto del SNS. Este fraude debería ser reducible pues más del 70% se comete por un número relativamente pequeño de grandes empresas e individuos muy ricos.
5 Al respecto puede verse el "Decálogo para el buen gobierno de los centros sanitarios y la profesionalización de la gestión" presentado en 2005 por la OMC.
6 Para una mayor elaboración al respecto pueden consultarse en el "Informe SESPAS 2014" (http://gacetasanitaria.org/es/vol-28-num-s1/suplemento/sespas/S0213911114X0004X/) o el documento de la AES "Sistema Nacional de Salud: Diagnóstico y propuestas de avance" (http://aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf) que incluye 166 propuestas agrupadas en cuatro grandes capítulos: a) financiación, cobertura y gasto; b) organización de la asistencia; c) políticas de salud; y, d) buen gobierno de la sanidad.
7 Según el Gobierno el gasto sanitario público pasará de 1.524€ en ppc en 2009 (dato consolidado) a 1.196 en 2017 (previsiones del Programa de Estabilidad 2014-2017 del Gobierno de España). Al mismo tiempo, las desigualdades de esta variable entre CCAA han aumentado desde el comienzo de la crisis.
8 V. Ortún: El Mundo, 26/06/2014
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