Un informe posterior no suple la desaparición de datos de la HC

Un TSJ considera que no ofrece credibilidad por carecer de "inmediatez y espontaniedad". La sentencia condena al Sescam por parálisis de una cuerda vocal en una cirugía de tiroides.

Diego Carrasco. Madrid | diego.carrasco@diariomedico.com | 25/04/2016 00:00

Un principio consolidado en la jurisprudencia sanitaria dice que quien reclama una indemnización debe probar que existió un nexo causal entre la acción médica y el resultado lesivo. Esta regla debe atemperarse también con el principio de facilidad probatoria, sobre todo, en aquellos casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales, que tiene la Administración a su disposición y no los aporta. En estos supuestos, los tribunales entienden que su ausencia puede infringir la lex artis en el sentido de que al paciente se le ha impedido conocer datos relevantes que acrediten que ha existido un daño.

Esta ha sido la tesis utilizada por el Tribunal Superior de Justicia (TSJ) castellanomanchego paracondenar al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) por la desaparición de la hoja quirúrgica de la historia clínica (HC) de la paciente y que hubiera podido demostrar si hubo o no buena praxis en una operación de tiroides, ya que la paciente sufrió parálisis de una cuerda vocal.

Pero el TSJ no se queda sólo en esta cuestión para condenar, sino que va más allá al rechazar un informe posterior del cirujano en el que explicaba lo sucedido durante la cirugía y sustituía así el contenido de la hoja quirúrgica. El fallo no lo acepta por carecer de "inmediatez" y "espontaneidad", que sí tendría el parte quirúrgico.

Según la demanda, a la reclamante se le detectó un nódulo en la glándula tiroides. Una vez biopsado, se diagnosticó que era maligno, por lo que se prescribió extirpación total del tiroides. Sin embargo, durante la cirugía sólo se hizo parcial, de uno de los lóbulos. Semanas más tarde, y tras estudiar las pruebas realizadas, el cuadro médico consideró que era necesaria una reintervención para extirpar toda la glándula.

La enferma prestó el consentimiento informado para la primera cirugía, pero no para la segunda, donde se produjo uno de los riesgos típicos de la intervención quirúrgica. Entre la documentación quirúrgica que se aportó al juicio no se encontraba la hoja quirúrgica, que es donde se detallan los datos relevantes de la cirugía.

De ahí que el TSJ señale que cuando hay una falta o desaparición de un documento importante se produce una inversión de la carga de la prueba, es decir, corresponde al Sescam demostrar que hubo una correcta actuación médica y que se cumplió con las exigencias de la lex artis.

Ya conocía el daño
La Sala Contenciosa da la razón a Carlos Sardinero, abogado de El Defensor del Paciente y experto en Derecho Sanitario, al resaltar que efectivamente no consta en las actuaciones "la hoja quirúrgica" donde se recogen los "pormenores" de la operación como, por ejemplo, la técnica aplicada o la causa por la que se produjo la lesión de una de las cuerdas vocales.

Sin embargo, días después el Sescam aportó un informe elaborado por el cirujano como sustitutivo de la hoja quirúrgica. El TSJ rechaza íntegramente este documento porque carece de "inmediatez" y "espontaneidad", que sí tendría la hoja quirúrgica. Además, la sentencia censura que cuando el cirujano elaboró el informe ya conocía la existencia de la lesión en la cuerda vocal y que "no hace referencia a ninguna incidencia especial durante la intervención quirúrgica".

Los magistrados critican a la entidad gestora que una incidencia de este tipo, que produce un daño considerable en la salud de la reclamante, tiene "entidad suficiente" para reflejarla en la hoja quirúrgica y no se hizo.

En este sentido, el fallo, aplicando el principio de facilidad probatoria, obliga al Sescam a demostrar que actuó correctamente. El tribunal autonómico condena a la entidad gestora a pagar a la reclamante una indemnización de 19.838,38 euros, más el interés legal desde la reclamación en vía administrativa, por los daños y secuelas producidas. La decisión judicial es firme.