Un nuevo reto en la gestión hospitalaria: La Evaluación Económica
Abril de 2016 - María Teresa Acaiturri Ayesta. Subdirectora de Evaluación Económica. Hospital Universitario Cruces; Elisa Gómez Inhiesto. Directora Económico-Financiera. Hospital Universitario Cruces; Carmen León Araujo. Jefa de Aprovisionamientos y Logística. Hospital Universitario Cruces; e Iker Ustarroz Aguirre. Unidad de Evaluación Económica. Hospital Universitario Cruces
Los dos principios básicos de la Economía son "escasez" y "alternativa". Las necesidades siempre superan a los recursos disponibles y más en los últimos años y, quizás por este motivo, el concepto de coste de oportunidad es cada vez más citado en los ámbitos de toma de decisión, también en nuestro sector sanitario
Introducción
El nuestro es un sector con escasa cultura de evaluación, de transparencia, de compartir y comparar resultados tanto en el ámbito asistencial, de resultados en salud, como en el ámbito económico, de los recursos utilizados para ello. Y esto dificulta enormemente la evaluación sistemática del rendimiento de las decisiones.
Sin embargo, afortunadamente, cada vez somos más las organizaciones comprometidas con gestionar para el paciente, con los principios de buen gobierno, la rendición de cuentas y la sostenibilidad del sistema sanitario, y la sostenibilidad necesita eficiencia.
Eficiencia es conseguir la mejor calidad con los recursos disponibles. No hablamos solo de costes, sino del binomio costes-resultado en salud.
El Hospital Universitario Cruces es el hospital de referencia de la OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces, una Organización Sanitaria Integrada de Osakidetza, que está compuesta además por 29 Centros de Atención Primaria. Trabajamos en ella más de 6.000 profesionales y gestionamos recursos que en el año 2015 han ascendido a 479 millones de euros.
Tenemos un compromiso con la responsabilidad en el uso adecuado de los recursos, que nos obliga a afrontar nuevos retos en gestión, y uno de estos retos es el objeto de este artículo: que la incorporación de tecnología sanitaria se realice teniendo en cuenta la relación coste-efectividad.
Veremos más adelante qué consideramos tecnología, que no se refiere únicamente a los grandes equipos. Veremos cuál es nuestro "campo de juego" en el hospital, que no compite con el papel que deben asumir las Agencias de Evaluación, así como la situación de los hospitales europeos y, por último, veremos nuestros primeros resultados, conseguidos con la colaboración del equipo multidisciplinar que es absolutamente necesario para hacer Evaluación Económica en Hospitales.
¿Qué es la Evaluación Económica?
Según Michael F. Drummond, se define la Evaluación Económica como "el análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de sus costos y sus consecuencias con el fin de ayudar en la decisión de políticas". (1)
El término 'alternativas' se refiere a las diferentes posibilidades de actuación en el ámbito sanitario, orientadas a conseguir un mismo objetivo; por lo tanto, la Evaluación Económica (EE) consiste en un conjunto de técnicas empleadas para el análisis sistemático de, como mínimo, dos alternativas y el examen de los costes y efectividad de las mismas. La relación existente entre los recursos empleados (costes) y los resultados obtenidos (efectividad) de cualquier intervención llevada a cabo, es lo que definimos como eficiencia.
Así pues, el análisis comparativo de las alternativas es consustancial con la EE con el fin de determinar cuál es la alternativa más eficiente con la que se puede alcanzar el objetivo planteado. Cuando el objetivo de un análisis es justificar la introducción de una nueva tecnología, la práctica habitual es compararla con el gold standard; cuando se trata de mantener un tratamiento puede compararse con "no hacer nada" y cuando existe un número pequeño de alternativas se recomienda realizar todas las comparaciones posibles.
En el ámbito sanitario la Evaluación Económica, como herramienta de ayuda para la toma de decisiones, sirve concretamente para:
1. Conocer la eficiencia de las nuevas tecnologías sanitarias respecto a opciones ya existentes.
2. Elegir y gestionar las necesidades tecnológicas garantizando que la inversión se realiza en innovaciones útiles.
3. Maximizar las ganancias en salud con los recursos disponibles.
El papel de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS)
La aplicación de la Evaluación Económica ha sido históricamente reservada a las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). La misión de estas agencias es crear evidencia para ayudar en la toma de decisiones sobre la introducción o desinversión de tecnologías sanitarias.
Según el Glosario ETS, resultante de una colaboración oficial entre la Red internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA), Health Technology Assessment International (HTAi) y otras organizaciones colaboradoras, tecnología sanitaria es cualquier intervención que pueda ser utilizada en la promoción de la salud, la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad y la rehabilitación o cuidados prolongados. Se incluyen los medicamentos, los dispositivos, los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los sistemas organizativos dentro de los cuales se proporciona dicha atención sanitaria.
A nivel mundial, los países con mayor trayectoria en ETS son Australia, Canadá, Suecia y Reino Unido con el NICE como referencia obligada. En España hay 8 Agencias de Evaluación: 7 en las Comunidades Autónomas de Andalucía (AETSA), Aragón (I+CS), Canarias (SESCS), Cataluña(AIAQS), Euskadi (OSTEBA), Galicia (AVALIA-T) y Madrid (UETS-ALE) y una a nivel nacional (AETS).
En la comunidad autónoma de Euskadi, la Agencia de ETS es OSTEBA, establecida desde 1992. Es una de las agencias más activas en cuanto a producción de evidencia. El objetivo de OSTEBA es promover el uso apropiado de tecnologías sanitarias en términos de seguridad, efectividad, accesibilidad y equidad, proporcionando información necesaria para la toma de decisiones. OSTEBA es miembro fundador de la Red Internacional de Agencias de Evaluación INAHTA y de la red internacional de guías de práctica clínica – GIN, entre otros organismos (2) (3).
La información necesaria para la introducción de medicamentos se evalúa en la comunidad autónoma de Euskadi a través de la Comisión Corporativa de Farmacia del Servicio Vasco de Salud–Osakidetza.
La Evaluación de tecnologías sanitarias en los hospitales
Las agencias se sitúan en el nivel de decisión macro, al lado de las autoridades sanitarias y Servicios Nacionales de Salud, y normalmente proporcionan informes de apoyo en la toma de decisiones a este nivel.
Por otro lado, el nivel de decisión micro compete a los profesionales sanitarios que, diariamente, realizan elecciones sobre los tratamientos que aplicar a los pacientes. Es en el nivel meso, donde se sitúan tanto la Atención Primaria, como los centros socio-sanitarios y los hospitales, siendo precisamente en los hospitales donde se producen permanentemente incorporaciones tecnológicas de alto impacto, bien sean de equipamiento, nuevas prestaciones asistenciales o nuevos materiales sanitarios.
Por esta razón nos planteamos el reto estratégico de implantar la metodología de la Evaluación Económica y sistematizar su uso como herramienta de gestión para garantizar que la incorporación de tecnologías se realice en base a criterios de coste-efectividad y transparencia.
En la actualidad, cada vez más gerentes hospitalarios son conscientes de la utilidad del enfoque de la ETS, como ayuda en la gestión y en la toma de decisiones. El número de hospitales universitarios que realizan ETS ha crecido desde la encuesta mundial sobre ETS a nivel hospitalario realizada en 2008. En 2013 se identificaron 22 hospitales que tenían implantada una unidad de ETS como apoyo para la toma de decisiones. Estos hospitales se encuentran en Canadá, Dinamarca, Francia, Italia, España, Suecia, Suiza, Países Bajos y Estados Unidos (4).
En el año 2012 se lanza a nivel europeo el Proyecto AdHopHTA, con el objetivo de impulsar y estandarizar una metodología de ETS a nivel hospitalario, identificar barreras y crear una red de hospitales para compartir buenas prácticas. Este proyecto ha estado liderado por el Hospital Clinic de Barcelona y engloba a hospitales y centros de investigación y docencia como Ankara Numune Training and Research Hospital, Hospices Cantonaux CHUV, Hospital District of Helsinki and Uusimaa, IESE Business School, Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment, Odense University Hospital, Tartu University Hospital, The Norwegian Knowledge Center for the Health Services y la Università Cattolica del Sacro Cuore(5).
Para realizar los informes de ETS, el Proyecto AdHopHTA ha diseñado un modelo de informe (mini-HTA), que contiene la información mínima necesaria para emitir una recomendación sobre la tecnología evaluada.
El informe consta de cinco dimensiones:
1. Justificación y principales resultados
2. Definición y alcance del informe, que se delimitan bajo la perspectiva TICO (Tecnología, Intervención, Comparador y Resultados (outcomes))
3. Aspectos metodológicos
4. Resultados dentro del área de interés
5. Discusión, conclusión y recomendaciones
Experiencia del Hospital Universitario Cruces
En nuestra organización, OSI ECC, donde se encuadra el Hospital Universitario Cruces, trabajamos el ámbito de la sostenibilidad como objetivo estratégico para añadir valor al paciente, lo que nos obliga a profundizar en el concepto de coste-efectividad, que a su vez nos exige medir los resultados obtenidos en salud y los recursos utilizados para ello.
Nuestra experiencia comienza en 2013, año en que el Hospital Universitario Cruces se plantea la necesidad de sistematizar la evaluación de la adquisición de nuevos productos necesarios para la prestación del servicio asistencial, utilizando para ello criterios de coste/efectividad.
Se establece que las Solicitudes de Incorporación de Tecnología deben incluir la justificación de la solicitud, información sobre eficacia y efectividad, requerimientos económicos, ambientales, organizativos, etc. Estas solicitudes llegan a la Comisión de Compras a través de una plataforma web a disposición de los clínicos, que facilita su gestión, el análisis en la Comisión y el traslado online de la decisión al solicitante.
La Comisión determina en qué casos se hace necesario un estudio de Evaluación Económica de la incorporación de la tecnológica propuesta, generalmente atendiendo al impacto económico o a la garantía de la seguridad clínica. En otros casos puede pedir un estudio de evaluación de resultados a posteriori, tras un periodo de implantación.
Esta experiencia fue el pilotaje que nos ha permitido extender la metodología de Evaluación Económica a las solicitudes de nuevos proyectos, innovaciones, cambios organizativos, etc.
A finales de 2014 se crea en el hospital la Unidad de Evaluación Económica, tomando como referencia la metodología que propone el proyecto AdHopTHA y el modelo de informe Mini-HTA estandarizado.
Además, para desplegar el proyecto, el hospital organiza jornadas de formación y difusión en la metodología con el objetivo de extender la cultura de la evaluación económica entre los profesionales. Este punto es muy importante, ya que el modelo organizativo por el que hemos optado es el de trabajo en red de los propios profesionales de la OSI quienes conforman los equipos multidisciplinares formados "ad hoc" para cada uno de los estudios de evaluación económica que realizar.
Los equipos están formados por profesionales de diferentes perfiles: clínicos, economistas, investigadores y gestores y son coordinados por la Unidad de Evaluación.
Los estudios se realizan siempre desde la perspectiva de la organización y, por lo tanto, el tipo de costes que consideramos son los directos y asociados al manejo de la enfermedad, esto es, el coste de las hospitalizaciones, consultas, de los tratamientos quirúrgicos, farmacia, pruebas diagnósticas, etc. Dicha información procede del Sistema de Información Económica de la OSI, que está desarrollado hasta el nivel de coste por paciente y asegura una base de datos de costes potente y fiable y nos permite además contextualizar los estudios económicos en nuestro entorno.
El informe derivado del estudio incluye las recomendaciones del equipo evaluador y es sometido a contraste por expertos externos antes de ser remitido a la dirección.
Tras un año de implantación se han finalizado cuatro informes sobre propuestas muy diferentes: Disección de la Submucosa Endoscópica versus cirugía abierta, Estimulación Cerebral Profunda para Trastorno Obsesivo Compulsivo en pacientes refractarios, Sistema de Fijación de Vías sin Puntos para vías centrales y Biopsia de Próstata mediante Fusión de Imágenes en la detección de cáncer de próstata.
Estamos en diferentes fases de recogida de información y análisis de ocho nuevas propuestas recibidas, la mayoría derivadas desde la Dirección Médica y desde la Comisión de Compras. Además, la Unidad de Evaluación da soporte a Proyectos de Investigación como "Análisis y mejora del grado de adecuación de la cirugía programada del aneurisma de aorta abdominal" o a Proyectos Innovadores coordinados por la Unidad de Innovación como el de "Trazabilidad de hemoderivados QTA Tracersystem"
Conclusiones
La utilización de la metodología de EE aporta información relevante en la toma de decisiones y es necesario sistematizar su uso como herramienta habitual en los hospitales para que la incorporación de tecnologías se base en criterios de coste-efectividad y se realice con transparencia.
Hay que trabajar en red y contar con un equipo multidisciplinar de colaboradores internos que permita el abordaje desde las diferentes perspectivas necesarias, tanto desde el punto de vista clínico como económico. También es importante la colaboración entre hospitales comprometidos con este enfoque.
Es imprescindible disponer de información detallada y real sobre costes y resultados, contextualizados en nuestro entorno para poder llegar a conclusiones fiables y relevantes.
La Evaluación Económica es la herramienta que nos permite conocer nuestra aportación de valor para el paciente, al comparar los resultados obtenidos en salud con los recursos utilizados (6).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Drummond, M; O'Brien, B; Sculpher, M; Stoddart, G; Torrance, G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3rd Edition. Oxford: Oxford Medical Publications; 2005.
2.http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85pkoste02/es/contenidos/informacion/osteba_presentacion/es_osteba/osteba_presentacion.html
3. OSTEBA. Análisis coste-efectividad del recambio valvular aórtico mediante prótesis valvular percutánea frente al tratamiento quirúrgico habitual.
4. Martelli, N; Lelong, AS; Prognon, P; Pineau, J. Hospital-based health technology assessment for innovative medical devices in university hospitals and the role of hospital pharmacists: learning from international experience. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 29:2 (2013), 185-191.
5. http://www.adhophta.eu/
6. Michael E. Porter. The Strategy That Will Fix Health Care.
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