El error debería enjuiciarse por sus causas y no por sus consecuencias

Médicos y juristas recuerdan que la obligación del profesional sanitario es de medios y no de resultados. Critican que un exceso de pruebas diagnósticas derive en una mala medicina defensiva.

Diego Carrasco | diego.carrasco@diariomedico.com | 13/06/2016 00:00

Álvaro Sardinero, Juan González Peñín, Diego Carrasco, José Antonio Seijas Quintana y José María Ruiz Ortega

A la izda., Álvaro Sardinero, abogado que colabora con El Defensor del Paciente, y Juan González Peñín, médico y director técnico de responsabilidad sanitaria de Willis, y, enfrente, José Antonio Seijas Quintana, magistrado de la Sala Civil del Tribunal Supremo, y José María Ruiz Ortega, jefe de servicio de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación del Servicio Murciano de Salud. En el centro Diego Carrasco, redactor de DM. (Mauricio Scrycky)

Los errores de diagnóstico está muy presentes en la literatura científica de seguridad del paciente de los últimos años. Tanto que ahora es cuando se está empezando a detectarlos y a hablar de ellos. Eso no significa que antes se hubieran ocultado sino que resultaban muy difíciles de cuantificar. Lo cierto es que el riesgo de error siempre estará presente en el proceso de diagnóstico por el simple hecho de que el médico maneja probabilidades y nunca certezas. De ahí que sea necesario hilar muy fino cuando incurre un facultativo en responsabilidad sanitaria por un error de diagnóstico.

En este contexto surgen algunos interrogantes que el profesional sanitario se plantea. El error de diagnóstico ¿debe juzgarse por sus causas o por sus consecuencias? ¿En qué medida la dificultad diagnóstica justifica el error del médico? ¿Existe mala praxis cuando el facultativo ha puesto todos los medios disponibles a su alcance? ¿Es exigible el mismo grado de responsabilidad jurídica al médico que tiene poca experiencia profesional que al experto? Las respuestas deben matizarse para llegar a un correcto juicio sobre la responsabilidad profesional del facultativo.

Por este motivo DM ha dedicado el cuarto de una serie de Desayunos Médico-Legales, en la que colabora la Fundación Merck Salud, a El error de diagnóstico: matices para determinar la responsabilidad del médico. Los expertos invitados a este debate son: José Antonio Seijas Quintana, magistrado de la Sala Civil del Tribunal Supremo; José María Ruiz Ortega, jefe del Servicio de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación del Servicio Murciano de Salud (SMS) y presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios (Aegris); Álvaro Sardinero, abogado que colabora con El Defensor del Paciente y experto en Derecho Sanitario, y Juan González Peñín, médico y director técnico de responsabilidad sanitaria de la correduría de seguros Willis. Están de acuerdo en que el error de diagnóstico debería juzgarse por los tribunales atendiendo a sus causas y no a sus consecuencias. Fundamentalmente porque la obligación del médico es de medios y no de resultados. No obstante, es importante matizar que, a veces, se puede originar un daño al paciente que es consecuencia de una falta de atención en la valoración de una prueba diagnóstica. También coinciden en que el proceso cognitivo no es fácil y menos en la sanidad pública donde existen muchos factores que no favorecen la tranquilidad ni la toma de decisiones clínicas.

Alertan de que agotar todos los medios diagnósticos puede producir la práctica de una medicina defensiva, que no es buena para el sistema sanitario y supone una falta de confianza del facultativo en sus conocimientos científicos. Apuntan que son varias las causas que originan las equivocaciones y que éstas disminuirían con un sistema eficaz de comunicación de errores con el fin de aprender de ellos y no volverlos a repetir. Los expertos son conscientes de que los errores de diagnóstico son un tema muy complejo y difícil de medir y cuantificar a la hora de determinar la responsabilidad del médico.

Seijas Quintana explica que el facultativo tiene la "obligación de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias atendiendo al estado de la ciencia en cada momento". Por tanto, si se ponen los medios suficientes y con el tiempo se demuestra que hay un error por la evolución de la enfermedad, no habrá responsabilidad. En este sentido, afirma que "no se puede ejercer la acción de regreso para buscar una responsabilidad del médico en función de la evolución posterior del enfermo".

Sardinero cree vital "indagar" sobre la causa del error; qué es lo que lo ha provocado. Es fundamental averiguar el nivel de "diligencia" del profesional para determinar el reproche de culpabilidad, pues en ocasiones viene ocasionada por "la omisión de la diligencia debida o abandono". Sardinero señala que no se debería frivolizar con las consecuencias del error cuando se produce un daño efectivo originado por una falta de medios; por ejemplo, en los casos de infecciones hospitalarias. En su opinión, últimamente existe cierta complacencia en el sentido de que "son inevitables".

¿Por qué ocurren?
Ruiz Ortega responde a Sardinero que "no son inevitables sino difíciles de atajar, pero hay que poner medios y conocimientos". Explica que desde el Ministerio de Sanidad se está trabajando en programas que se llaman Multiresistencias zero y dentro de poco se va a aprobar una guía denominada Infección quirúrgica zero.

Para el jefe del Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente del SMS, la primera causa del error de diagnóstico es el conocimiento del facultativo; esto es, lo difícil que es llegar a un proceso mental de diagnosis. "Los médicos vivimos en un ambiente hostil, complicado, nos falta tiempo, medios para hacer diagnósticos diferenciales...". De ahí que se haga un proceso inductivo con una serie de patrones y de atajos mentales que son los que nos sirven. Otro factor es el "exceso de confianza" (me lo sé todo y no necesito consultar una segunda opinión) y la "complacencia" (no me voy a esforzar mucho porque puedo equivocarme y como casi nunca pasa nada, pues me conformo). Ruiz Ortega añade otras causas como la "falta de comunicación entre profesionales y con los pacientes y factores de organización administrativa".

Comparte esta reflexión González Peñín, que tiene una dilatada experiencia profesional (17 años) analizando mala praxis. En su opinión, hay que ver si se trata de un "error por frecuencia" o por "gravedad". No es lo mismo una equivocación que ha provocado un sufrimiento fetal que un error motivado por no saber interpretar el resultado de una prueba. Según las estadísticas que maneja Willis, los errores se dan principalmente en Urgencias y en atención primaria. Las reclamaciones se duplican porque la enfermedad está incipiente.

Falta de confianza
Otra de las cuestiones debatidas es la delgada línea que separa la práctica de una medicina defensiva de un exceso de pruebas diagnósticas. Los expertos coinciden en que es una mala medicina. El magistrado del Supremo sostiene que "supone una falta de confianza del médico en sus conocimientos y también en el propio sistema legal". Según el director técnico de responsabilidad de Willis, se incurre en esta práctica "cuando se prescribe una prueba que no está indicada en los protocolos". Además, "deontológicamente es mala praxis".

El presidente de Aegris aporta un dato interesante al constatar que cuando en un hospital ha habido una condena por mala praxis inmediatamente ha aumentado la petición de pruebas diagnósticas complementarias. Por tanto, "existe una relación de causa-efecto entre las demandas por responsabilidad médica y la medicina defensiva (...). Es muy difícil de convencer al profesional sanitario que ha sido demandado que evite el exceso de solicitud de pruebas diagnósticas" para asegurar la certera identificación de la patología.

Posición de garante
¿Existe el mismo grado de responsabilidad profesional del médico veterano frente a uno menos experto? Los expertos distinguen entre la responsabilidad jurídica derivada de mala praxis, que, en principio, debería ser la misma y la responsabilidad asistencial que sería diferente en función de su experiencia. "Es evidente que es más fácil que yerre un médico interno residente (MIR) que un jefe de servicio con 30 años de experiencia", apunta Ruiz Ortega. Alerta de que "no es tolerable que, a veces un MIR tome decisiones importantes sin la supervisión adecuada, sobre todo, los residentes que tienen más años de formación donde gozan de mayor autonomía. González Peñín matiza que "la responsabilidad individual cuando uno tiene un supervisor disminuye sin querer el nivel de atención porque hay otro". En consecuencia, se cometen más errores que si tú fueras el último responsable.

Seijas Quintana insiste en que el médico tanto experto como novel debe actuar siempre según la lex artis y es responsable directo de la mala praxis que se derive de sus actos. A su juicio, "no hay pacientes de primera ni de segunda división". Para Sardinero, es importante hablar de la posición de garante, que es la relación entre el médico y el bien jurídico protegido. De tal forma que el facultativo tiene la obligación siempre de poner todos los medios para evitar un resultado lesivo.

Tanto los juristas como los médicos que participaron en el coloquio convinieron en elincremento de demandas que llegan al Tribunal Supremo por una defectuosa e incompleta información que se le da al paciente para someterse a una prueba diagnóstica donde se vulnera su derecho de autodeterminación. Ruiz Ortega subraya que, a veces, "se obliga al enfermo a firmar auténticos consentimientos informados que yo llamo infligidos".

Herramienta útil para depurar responsabilidades

Caso clínico: un paciente ingresado en un hospital estaba diagnosticado de neumonía y fallece por un infarto de miocardio. ¿Existió un error? Ruiz Ortega defiende que una de las mejores formas de averiguarlo es recuperar "la práctica de las autopsias clínicas", que son distintas de las autopsias judiciales. El presidente de Aegris explica que en "Estados Unidos se hace entorno a un 7 por ciento de autopsias clínicas mientras que en España es un poco menos del 3 por ciento". Comparte esta opinión Álvaro Sardinero porque "se trata de una herramienta muy útil para depurar responsabilidades profesionales y para saber de qué ha muerto un enfermo en el caso de que haya dudas". Otra cosa distinta, apunta, es que se necesite autorización de la familia o conste en un documento de instrucciones previas del paciente que no consienta la práctica de una autopsia clínica posterior. González Peñín matiza que "hay casos de muertes súbitas de origen desconocido donde la autopsia ha ayudado muy poco".

Conclusiones

Causas del error La mayoría responden a un exceso de confianza, déficit de comunicación entre médicos o factores de organización. Medicina defensiva Supone una falta de confianza del médico en sus conocimientos y en el propio sistema legal. Es una mala solución. Responsabilidad Desde un punto de vista jurídico responde igual el médico experto que el novel. La responsabilidad asistencial será diferente. Información En el Tribunal Supremo se ha incrementado el número de demandas por una información defectuosa o incompleta. autopsia clínica Convendría recuperar la autopsia clínica. A veces, en casos de mala praxis, no se conoce la causa del fallecimiento.