CMA en el SNS: notable aun sin apoyo institucional

El incremento de la cirugía mayor ambulatoria ha sido casi exponencial en España durante los últimos 20 años, gracias a que las unidades se han organizado gracias a la voluntad de los propios profesionales.

Rosalía Sierra | rsierra@diariomedico.com | 18/07/2016 00:00

1 de 2

Autor: DM

El Real Decreto 1277/2003, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, define la cirugía mayor ambulatoria (CMA) como aquellos "procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario". O, lo que es lo mismo, "intervenciones de procesos complejos que requieren cuidados en el hospital pero que permiten al paciente retornar a su domicilio en el mismo día", explica José Luis Porrero, jefe del Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario Santa Cristina (Madrid), coordinador del bloque quirúrgico del centro y autor de libro Cirugía Mayor Ambulatoria: la eficiencia de la asistencia sanitaria.

Según explica, "se trata de un modelo que evita el uso de camas, traslada al domicilio parte de la atención que tradicionalmente se presta en el hospital, reduce las listas de espera quirúrgicas e incrementa la seguridad del paciente al disminuir la posibilidad de contraer infecciones nosocomiales". Por ello, lo define como "el modelo quirúrgico más eficiente en todo el mundo".

A pesar de sus bondades, su despegue fue complejo. Según Porrero, "había que cambiar la forma de pensar de los profesionales y los gestores, y convencer a pacientes y familiares". Y, además, modificar el modelo de financiación: "Antes, la financiación de los centros era perversa, porque estaba enfocada a la hospitalización".

Aunque reticentes en sus inicios, los pacientes son ahora un apoyo para la CMA, prefiriéndola a la cirugía convencional y con un índice de satisfacción un 11% mayor

Por ello, el cambio de un modelo de reembolso de gasto a un sistema prospectivo basado en actividad -gracias a las unidades de complejidad hospitalaria (UCH)-, a finales de los años 90, permitió el despegue de la CMA, que no ha dejado de crecer y "hoy nadie discute su valor".
Así, de suponer apenas el 6 por ciento de la actividad quirúrgica en los hospitales españoles en 1997, hoy, según el Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE) del Ministerio de Sanidad -los últimos datos disponibles son de 2014-, el 42,62 por ciento de las intervenciones mayores se realizan de forma ambulatoria, alcanzando el 66,78 por ciento en los 37 procesos susceptibles de realizarse por CMA seleccionados por la Asociación Internacional de Cirugía Ambulatoria (IAAS, por sus siglas en inglés).

Además, "en algunos hospitales hacemos más CMA que cirugía convencional, con una tasa de sustitución de hasta el 85 por ciento en algunas patologías".

No obstante, a juzgar por el desigual desarrollo de estas sustituciones tanto dentro de España como fuera de nuestras fronteras, "la situación es claramente mejorable", reconoce Porrero. A su juicio, "el problema está en cómo se gestiona la CMA".

De los tres factores que, en sus inicios, hubo que convencer, uno ya no es problema: "Los pacientes no son un freno, incluso lo demandan".

Alta satisfacción
De hecho, el nivel de satisfacción de los pacientes es muy alto: "Todos los estudios coinciden. Para los pacientes, la CMA cumple todos los criterios que demandan: le dan gran importancia al acceso a la información, y la CMA siempre ha tenido el reto de generar confianza, por lo que se cuida mucho esta información. Además, genera tranquilidad la facilidad de contacto con el hospital al alta, el paciente siempre tiene una vía de contacto clara. Y, por último, la percepción de la seguridad también es mayor, así como la comodidad", detalla José Joaquín Mira, profesor de la Universidad Miguel Hernández, de Elche, y coordinador de un estudio realizado en 24 hospitales españoles con más de 15.000 pacientes de cirugía con ingreso y cerca de 8.000 de CMA. La satisfacción fue del 77 por ciento en los primeros y del 88 por ciento en los segundos.

En cuanto a los profesionales, depende: mientras que la mayor parte de las unidades de CMA de España se han desarrollado "gracias al empeño y el convencimiento de los profesionales, algunos cirujanos prefieren el modelo tradicional porque da más seguridad y no encuentran ventaja en sustituir la cirugía convencional por la CMA", explica Porrero. Por ello, el experto considera que "es preciso incentivar al profesional y romper la imagen de la CMA como cirugía de segundo nivel. De hecho, es casi al revés: la cirugía ambulatoria requiere, por un lado, a los mejores profesionales, tanto de cirugía como de anestesia, y, por otro, se le exige un nivel de calidad y de seguridad muy alto".

Sin embargo, el mayor problema para el crecimiento de la CMA está en lo más alto del escalafón: "El apoyo institucional es inexistente, tanto en el ámbito nacional como en el autonómico. No hay el menor interés", se lamenta Luis Hidalgo, presidente de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (Asecma).

Según explica, se dieron algunos pasos: "En 2008, el Ministerio publicó un Manual de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA): Estándares y Recomendaciones, que sentaba las bases organizativas, y en 2013 trabajamos en un libro blanco que incluso se llevó al Consejo Interterritorial. Teníamos pendiente una segunda reunión con el Ministerio para ese mismo año, pero nunca ocurrió".

Y eso que, precisamente, las administraciones serían unas de las grandes beneficiadas por el crecimiento de la CMA: según datos del Ministerio de Sanidad, la sustitución de algo más de 24.000 intervenciones de cirugía mayor en ambulatorias ahorra al sistema en torno a 140.000 estancias hospitalarias en un año, con el coste hostelero que ello supone. Así, un análisis del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud cifra el ahorro de coste por proceso de la CMA entre el 25 y el 68 por ciento.