Evidencias que cambiarán la práctica clínica en cardiología

Algunas de las estrategias terapéuticas en el ámbito de la cardiología podrían variar en el futuro, de acuerdo a los hallazgos científicos puestos en común en Barcelona.

Javier Granda. Barcelona | dmredaccion@diariomedico.com | 01/09/2017 00:00

Autor: DM

Cerca de 32.000 médicos e investigadores que han participado en el Congreso Europeo de Cardiología (ESC, por sus siglas inglesas), en Barcelona, el de mayor participación, han podido recoger de primera mano los resultados de algunos estudios que probablemente cambiarán la práctica clínica de la especialidad.

Entre los principales avances que se han presentado, Artur Evangelista, vicepresidente electo de la Sociedad Española de Cardiología, destaca los primeros resultados de varios ensayos clínicos que demuestran el beneficio de nuevas terapias como apixabán en disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes sometidos a cardioversión eléctrica respecto a la terapia convencional (estudio Emanate).

"Es también reseñable el estudio Compass, que ha demostrado el beneficio de la asociación de rivaroxabán con aspirina en comparación con monoterapia con rivaroxabán o aspirina solos, en disminuir el riesgo de infarto de miocardio, ACV o muerte cardiovascular, en pacientes con enfermedad coronaria o vascular periférica estable", ha recalcado. Los datos de este estudio en fase III también aparecen en The New England Journal of Medicine. La combinación de una dosis de 2,5 mg dos veces al día de rivaroxabán y una de 100 mg diarios de ácido acetilsalicílico redujo el 42 por ciento el riesgo de sufrir un ictus y el 22 por ciento el de muerte cardiovascular.

Colesterol al mínimo

En su opinión, otros estudios han aportado resultados interesantes al confirmar hipótesis clínicas esperables "como que el cierre rutinario de la orejuela izquierda durante la cirugía cardiaca (estudio Laacs) disminuye de forma significativa los ACV en un seguimiento a cuatro años. O que la estrategia más agresiva de disminuir el colesterol mediante nuevos fármacos como los inhibidores del PCSK9 condiciona mayor disminución de eventos cardiovasculares", tal y como puso de manifiesto el estudio Fourier.

De hecho, los niveles sin precedentes de reducción de colesterol LDL que se alcanzan con los nuevos fármacos han puesto sobre el tapete el objetivo de 40 mg/dL o menos en pacientes seleccionados, según lo comentado en la reunión.

Por otra parte, el ensayo VIVA ha evidenciado la disminución de la mortalidad de un 7 por ciento en hombres de entre 65 y 74 años mediante el cribado combinado de descartar aneurisma de aorta abdominal mediante ultrasonidos, enfermedad vascular periférica mediante el índice tobillo/brazo y la hipertensión arterial.

"Los resultados negativos de algunos estudios tienen también un gran valor para definir el mejor manejo terapéutico de los pacientes. Así, un estudio multicéntrico español, coordinado por el madrileño Hospital Gregorio Marañón (Siovac), demuestra que el tratamiento a largo plazo con sildenafilo en los pacientes con hipertensión pulmonar residual después de cirugía valvular es perjudicial y debe evitarse", ha advertido.

De forma similar, un ensayo clínico sueco demuestra la falta de beneficio en la utilización de oxigenoterapia en pacientes con sospecha de infarto de miocardio. Y otro ensayo clínico no confirma el beneficio de la denervación renal respecto al tratamiento médico adecuado en la hipertensión arterial.

"También deben resaltarse los resultados del estudio Clarify, que demuestran que, en pacientes con enfermedad coronaria estable, el aumento de la presión arterial diferencial no es un factor de riesgo cardiovascular y sí la presión arterial diastólica por debajo de 70 mmHg. Por otra parte, el estudio HOPE-3 confirma la ausencia de beneficio en disminuir la presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg, siendo los resultados más adecuados en presiones cercanas a 130/80 mmHg".

José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), ha valorado la edición de este año como "el congreso con más novedades que pueden cambiar la práctica clínica; creo que se abre una era con un abordaje más global del conjunto de enfermedades, no solo cardiovasculares, bloqueando también enfermedad oncológica y reumática". Un trabajo realizado en su servicio, sobre angioplastia primaria en infarto de miocardio y si se deben tratar antes del alta otras lesiones del propio paciente, ha sido considerado como mejor comunicación en el congreso.

En la reunión científica se han presentado más de 11.000 estudios y España ha sido el quinto país con más actividad, después de Japón, Italia, Alemania y Francia. Para Steen Dalby Kristensen, director del comité de medios de comunicación de la ESC, la cardiología española vive un momento notable, que se pone de manifiesto, entre otros motivos, porque el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología se ha celebrado en Barcelona tres veces en los últimos ocho años.

"Tenemos muchos retos, hay muchas diferencias de equidad entre las diferentes regiones europeas, como nos muestra nuestra nueva herramienta, el Atlas de la ESC. Queremos centrarnos en esto, porque todos los pacientes deberían disponer del mejor tratamiento posible", ha remarcado. Por último, ha recordado que el congreso 2018 se celebrará en Múnich y tendrá a las valvulopatías como tema estrella.

Para Andrés Íñiguez, presidente de la Sociedad Española de Cardiología, la especialidad vive "un momento de cambio respecto al modelo de funcionamiento clásico y respecto a las necesidades de los pacientes y de la sanidad en general. Los retos son numerosos y no pequeños, y el más importante es la mejora de la calidad asistencial, que precisa impulsar frentes como la falta de equidad en la atención de diferentes procesos".

Calidad asistencial

Otros desafíos pendientes son la mejora de la calidad y la continuidad asistencial, con una mejora de la coordinación y comunicación con la atención primaria. También se ha impulsado la calidad, con diferentes iniciativas, y una app que permite localizar el sitio donde se produce una parada cardiaca y al voluntario que acerca el desfibrilador más cercano iniciando una reanimación básica hasta que llega la ambulancia y realiza la reanimación avanzada.

"Tenemos también que mantener e incrementar el sistema de formación, especialmente a través de la web. En este sentido, estamos a la espera del dictamen de la Unión Europea sobre el manejo de la información personal. Por último, el gran reto es la proyección institucional y estamos promoviendo acuerdos marco con las consejerías de Sanidad y otros organismos y sociedades científicas para mejorar la calidad y formación y para que los cardiólogos sean reconocidos como los interlocutores en este ámbito".

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Vía inflamatoria contra el cáncer

Los últimos datos del estudio Cantos se han expuesto en el congreso de la ESC, coincidiendo con su publicación en The New England Journal of Medicine y en The Lancet. Los resultados de la fase III de esta investigación sobre 10.061 pacientes con arteriopatía coronaria estable postinfarto y elevación persistente de proteína C reactiva de alta sensibilidad demuestran que la terapia dirigida con cabakinumab a las vías IL-1β a IL-6 de inmunidad innata reduce eventos cardiovasculares y, potencialmente, también disminuye la tasa de cáncer de pulmón incidental y de mortalidad de cáncer de pulmón.

"Los resultados del estudio Cantos son muy relevantes porque ahora tenemos evidencias claras de que, además de reducir el colesterol, luchar contra la inflamación reduce el riesgo del paciente con enfermedades cardiovasculares y tal vez incluso el cáncer de pulmón", dice Paul Ridker, del Hospital Brigham and Women, de Boston, e investigador principal del trabajo. "Ahora sabemos que podemos abordar la inflamación de la misma manera que aprendimos hace un cuarto de siglo a abordar el colesterol. Se abre un nuevo escenario".

Una dosis de 300 mg de cabakinumab reducía en el 51 por ciento la mortalidad por cualquier cáncer, porcentaje que aumentó al 77 por ciento en cáncer de pulmón fatal. Ridker anunció que se están planteando futuros estudios para entender la eficacia del fármaco en la enfermedad oncológica.