La evaluación de tecnologías sanitarias mejora, pero aún tiene problemas

Diversos impulsos en los últimos diez años aumentan la eficiencia, cooperación y homogeneidad en la evaluación de tecnologías sanitarias, pero el sistema aún adolece de falta de transparencia, variabilidad y una traslación a la clínica mejorable.

José A. Plaza | 02/10/2017 00:00

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Pedro Serrano, presidente de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y jefe de Servicio de Evaluación en la Dirección del Servicio Canario de Salud. (DM)

La evaluación de tecnologías sanitarias vive un buen momento, según han señalado a DM tres de los principales expertos españoles en este ámbito, y según refleja un estudio publicado en Gaceta Sanitaria, órgano de expresión de la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (Sespas). Dicho esto, las mejoras no ocultan la necesidad de solucionar problemas de variabilidad y cierta falta de transparencia.

La realidad es compleja, con una agencia nacional de evaluación (en el Instituto de Salud Carlos III), siete autonomías con agencia propia (Galicia, País Vasco, Cataluña, Aragón, Madrid, Andalucía y Canarias), otras diez sin ella y un pasado de actividad más individual que colectiva. A pesar de ello, los expertos consideran que, con estos mimbres, se está construyendo un buen cesto.

El impulso a la coordinación nacional en la evaluación de estas tecnologías floreció en 2006, cuando el Plan de Calidad para el SNS incluyó la elaboración de un plan específico, semilla de la Red de Agencias de Evaluación, cuyo desarrollo se consolidó hace cinco años, en 2012.

A lo largo de la última década, la situación ha mejorado en coordinación y resultados, un proceso que este mismo año ha recibido un nuevo impulso con la creación de nuevos grupos de trabajo y con la consolidación de proyectos piloto de monitorización tecnológica.

Pedro Serrano: "No había homogeneidad: la actividad fluía más fácil en las autonomías con agencia propia. Se van notando mejoras”

El citado trabajo publicado por Sespas está coordinado por Leonor Varela-Lema, de la Unidad de Asesoramiento Científico-Técnico de la Agencia Gallega de Conocimiento en Salud, una de las siete agencias de evaluación tecnológica sanitaria existentes en España. Sus conclusiones son agridulces: "En términos generales, se encontró que no existen criterios universales ni procedimientos estándar para la asignación de prioridades, aunque se han identificado acuerdos y tendencias comunes respecto a aspectos fundamentales".

Ocho factores críticos

El trabajo, tras analizar organismos nacionales y homólogos internacionales de Inglaterra, Gales, Suecia, Noruega, Holanda, Lituania, Australia, Canadá y Estados Unidos, identifica "ocho dominios críticos" para el trabajo evaluador: necesidad de la intervención; resultados en salud; tipo de beneficio de la intervención; consecuencias económicas; conocimiento existente sobre la intervención/calidad e incertidumbre de la evidencia; implantación y complejidad de la intervención/factibilidad; prioridad, justicia y ética, y contexto global.

Pedro Serrano, presidente de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y jefe de Servicio de Evaluación en la Dirección del Servicio Canario de Salud, ha señalado a DM que la revisión publicada en Gaceta Sanitaria "explica el proceso habitual de evaluación de tecnologías sanitarias, que lleva años avanzando en coordinación y trabajo común".

El modelo español funciona de la siguiente forma: el ministerio contacta con las autonomías para preguntarles por sus necesidades, solicitando unas fichas para cada tecnología evaluada. Cada año, a finales de septiembre, se recoge esta información, con la que Sanidad hace un listado exhaustivo que devuelve a las autonomías para que lo apliquen de forma homogénea. Tras un ejercicio de priorización por parte de las comunidades, Sanidad recibe un nuevo informe, en el que ordena las tecnologías y, con las 60-70 más destacadas, se realiza una nueva evaluación por parte de la red nacional. El proceso se repite de igual manera cada año.

Pese a todo este operativo, la investigación coordinada por Varela-Lema advierte de la necesidad de mejoras, no sólo en España, sino en el conjunto de agencias de otros países: "A pesar de existir un acuerdo generalizado en cuanto a la necesidad de establecer procedimientos racionales y transparentes para priorizar las tecnologías sanitarias, y una cierta concordancia respecto a los dominios críticos, hay poca información disponible sobre los procesos explícitos empleados por las agencias de evaluación para establecer las prioridades".

Antonio Sarria: "Estamos más alineados, definidos y contamos con metodología común; es un proceso complejo, pero ganamos eficiencia”

Con el objetivo de optimizar el modelo, este año el ministerio decidió crear, explica Serrano, un grupo de trabajo específico para reforzar este proceso, con un representante por cada comunidad y con el objetivo de mejorar la identificación y priorización de tecnologías. Este nuevo impulso ya está dando sus frutos: "El proceso no funcionaba del todo bien ni de forma homogénea en todas las autonomías; la actividad fluía más fácil en aquéllas que cuentan con agencia propia".

Pruebas piloto

Serrano explica que, aunque el grupo de trabajo nació hace sólo unos meses, "ya se nota su actividad. Facilita la labor. Antes las acciones eran más individuales, y ahora el trabajo es más colectivo".

Además, destaca la importancia de nuevos estudios de monitorización que se realizan desde hace tres años, para evaluar las tecnologías que ya se están utilizando en el sistema y decidir cuáles se suman a ellas: "Hay tecnologías sin suficiente evidencia, pero hemos optado, en vez de por no usarlas, por un sistema de monitorización en un número reducido de hospitales y pacientes, una especie de pruebas piloto para ver cómo funcionan realmente y si son beneficiosas para el sistema sanitario".

Las tecnologías que entran como prueba piloto están aprobadas por la UE y no tienen alternativa: suponen la única opción para ciertos pacientes: "El objetivo es comprobar si merece la pena financiarlas o no", continúa Serrano.

Antonio Sarria, director de la Agencia Estatal de Evaluación de Tecnologías Sanitarias entre 2006 y 2015, y actualmente en la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, echa la vista atrás a una década de trabajo: "Estamos más articulados, alineados, definidos y con una metodología común". En su opinión, se está minimizando un problema clásico, el de búsqueda de evidencias para la introducción de tecnologías, aunque aún queda camino: "Es un proceso complejo, pero se va avanzando".

Juan del Llano: "Los criterios finales de decisión no están publicados; parecen atender más a cuestiones políticas”

Otra realidad ha contribuido, en paralelo, a la mejora del modelo de evaluación tecnológica. La red europea, que también nació en 2006, se ha desarrollado en confluencia con la española, y viceversa. "De hecho, España se considera un gran ejemplo para el funcionamiento a escala europea, debido a su realidad de autonomías con muchas competencias. Somos un caso de estudio", dice Sarria. Habla de "procesos ya consolidados" y se superación de una traba, el hecho de que más de la mitad de autonomías no tengan agencia propia de evaluación: "Vamos ganando eficiencia", concluye.

Incorporar al paciente

En definitiva, se trata de incorporar al modelo abordajes que llevan años encima de la mesa. Contar más con los pacientes en la monitorización es una de las claves, tal y como quedó claro en la jornada que celebró el décimo aniversario de la red española de agencias evaluadoras, el pasado en mayo. Los responsables nacionales y autonómicos coincidieron sólo unos meses antes en que es preciso aumentar la capacidad de respuesta a las necesidades. La convergencia con Europa es otro de los objetivos que facilitaría el crecimiento de un modelo en franca progresión.

Juan del Llano, Presidente de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y director de la Fundación Gaspar Casal, considera "muy certera" la revisión publicada por Sespas y aplaude la evolución positiva del modelo español. Dicho esto, preguntado por DM, pone sobre la mesa diversas carencias que aún deben paliarse.

A su juicio, la red de agencias podría ser aún más útil si, además de tecnologías sanitarias, incluyera la evaluación de fármacos, algo que considera "una debilidad importante". Otra recomendación es potenciar el carácter mandatorio de la red, "hacer sus decisiones más vinculantes", como sucede en organismos como el NICE británico. Finalmente, añadiría evaluación económica en los informes sobre tecnologías sanitarias, "algo básico para mejorar en el proceso de financiación, precio y reembolso".

Criterios políticos

Del Llano lamenta que "sean pocas las agencias que recogen criterios de eficiencia en sus objetivos y, cuando así ocurre, no se establecen criterios que definan cómo se va a evaluar esa eficiencia". Además, echa en falta transparencia en los procesos de evaluación (sólo se hacen públicos los informes finales).

Añade que la intervención de posibles afectados (industria, profesionales sanitarios y pacientes) "no aparece descrita en ningún proceso". Y concluye: "Los criterios finales de decisión no están fijados en ningún documento público. Dado su carácter asesor, que no regulador, parecen atender más bien a criterios políticos".

Con respecto a organismos europeos homólogos, apunta hacia Suecia e Inglaterra como los países con mejores organismos de evaluación tecnológica. La introducción de evaluación económica y el uso del indicador AVAC (años de vida ajustados por calidad) son dos de las peticiones de Del Llano, que, en términos generales, considera que el problema de las agencias no está en su trabajo y producción -"producen un considerable número de informes y guías"-, sino en la traslación ("sus resultados no llegan convenientemente a los clínicos") .

Por lo general, sus sugerencias van en la línea de las recomendaciones publicadas por Sespas en Gaceta Sanitaria: "Las pocas agencias que proporcionan información al respecto muestran una gran variabilidad respecto a la terminología empleada para definir los criterios, y una falta de concreción en cuanto a cómo se han seleccionado".

Su conclusión final resume el sentir general: "Es importante que los criterios y los dominios definitivos sean consensuados por agentes implicados en la toma de decisiones sobre la cartera común básica de servicios asistenciales, y ponderados por un grupo multidisciplinar de gestores sanitarios de diferentes ámbitos (macro, meso y micro), clínicos, pacientes y sociedades científicas".

Cuatro ejemplos de tecnologías en estudios de monitorización

Uno de los avances mejor valorados es la incorporación de estudios de monitorización, con introducción de pruebas piloto en determinados hospitales y aplicación en un número reducido de pacientes. Son cuatro las tecnologías que en la actualidad estám siendo objeto de este tipo de evaluación: - Stent esofágico biodegradable para patología benigna. - Válvula endobronquial en casos de fuga aérea persistente. - Sistema de reparación percutáneo de la válvula mitral mediante clip en insuficiencia mitral sintomática grave refractaria a tratamiento óptimo, con una esperanza de vida de al menos un año, determinación de un excesivo riesgo para ser intervenidos mediante cirugía abierta y una comorbilidad que no amenace el beneficio esperado al reducir la insuficiencia mitral. - Dispositivo de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda en fibrilación auricular, con presencia de otros factores de riesgo añadidos de ictus y contraindicación a la terapia de anticoagulación oral, o para pacientes que van a ser sometidos a una intervención percutánea de la válvula mitral y presentan fibrilación auricular, alto riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicación a la terapia de anticoagulación oral.